POSITIVISMO LÓGICO (INDUCCIÓN)

Para lograr entender  es necesaria la comprensión precisa de la implicancia del positivismo lógico o también llamado empirismo lógico.

Se debe tener en cuenta que el positivismo[1] “En lo que se refiere a el término «positivismo», según Abbagnano lo empleó por vez primera Saint Simón en 1830 aunque es a Comte a quien pertenece el mérito de haberlo popularizado. Las tesis fundamentales asociadas a dicho término son:

a) la ciencia es el único conocimiento válido

b) proporciona un conocimiento puramente descriptivo

e) debe extenderse a todos los campos del saber, incluyendo al hombre. (Atencia, 1999:144)

El positivismo lógico adquiere como premisa la de método de inducción[2] […] El razonamiento inductivo se mueve de lo particular a lo general. Reúne observaciones particulares en forma de premisas, luego razona a partir de estas premisas particulares hacia una conclusión general. La forma más común de razonamiento inductivo es cuando recopilamos evidencia de algún fenómeno observado (examinar a 10,000 perros en busca de pulgas), luego derivamos una conclusión general acerca de tal fenómeno basados en nuestra evidencia recopilada (el si todos los perros tienen pulgas.) En un argumento inductivo, la conclusión va más allá de lo que las premisas en realidad dicen. Por ejemplo, si observo 10,000 perros, y todos los perros tienen pulgas, puede que concluya “Todos los perros deben tener pulgas.” La conclusión es una conjetura o una predicción. La evidencia posterior puede que respalde o niegue mi conclusión. Puede que el perro número 10,001 no tenga pulgas. Por lo tanto, con un argumento inductivo, cualquiera puede afirmar todas mis premisas – los 10,000 perros con pulgas, y aun así negar mi conclusión […] (Bluedorn, 1995: 1).

Caso de área de conocimiento.

En un examen clínico de 200 pacientes en el rango de edad de 10 a 15 años presentan enfermedad periodontal en diferentes grados y características, por lo tanto, todas las personas dentro de este margen de edad muestran enfermedades periodontales.

Realizando una revisión de este análisis, diremos, que constan de certidumbre en virtud a las definiciones incluidas: …enfermedad periodontal…; así mismo son sintéticas dada que son producto de una experiencia práctica: examen clínico…; dado que estas pueden ser susceptibles de verificación

La conclusión no aporta más información de datos que aportan las premisas; a mayor cantidad de datos, mayor probabilidad. Sin embargo, la verdad de las premisas no garantiza la verdad de la conclusión.

Bibliografía.

HARVEY Bluedorn., 1995. “Dos Métodos de Razonamiento” en: Una Introducción a la Lógica Inductiva y a la Deductiva,

Todos los derechos reservados. http://www.triviumpursuit.com, Disponible en: http://www.contra-mundum.org/castellano/bluedorn/Met_Razonamiento.pdf (24/07/2010)

FERRATER JOSÉ MORA., “Diccionario de filosofía” texto preparado por Eduardo Garc a Belsunce e Ezequiel Olaso, Traducido do español por Antonio José Massano e Manuel Palmeirim publicados Don Quijote Lisboa 1978 Disponible en: http://www679.megaupload.com/files/d1f9928c0a46c544f07db6437f75a605/Ferrater%20Mora.rar, Descargar en: http://www.megaupload.com/?d=YW7SKCIE (24/07/2010)

ATENCIA José Maria., “Positivismo y Neopositivismo”, (Univ. de Málaga) Disponible en: http://revistas.ucm.es/fsl/15756866/articulos/ASEM9191110143A.PDF (24/07/2010)


[1] En un sentido amplio puede decirse que el término ‘positivismo’ designa toda doctrina que

pretende atenerse a lo positivo y no a lo negativo. De acuerdo con ello podría corresponder el nombre de positivismo a la "filosofía positiva" de Schelling. Ahora bien, en tal caso no sólo el término poseería una excesiva extensión, sino que, además, llegaría a designar un modo de pensar estrictamente opuesto al que, de acuerdo con la tradición histórica, se llama el positivismo. Según Moritz Schlick, este positivismo consiste esencialmente en los siguientes caracteres: (1) Sumisión al principio de que la significación de cualquier enunciado está contenida enteramente en su verificación por medio de lo dado, con lo cual se hace necesaria una depuración lógica que requiere precisamente él instrumental

lógico-matemático. (2) Reconocimiento de que el citado principio no implica que sólo lo dado sea real. (3) No negación de la existencia de un mundo exterior, y atención exclusiva a la significación empírica de la afirmación de la existencia. (4) Rechazo de toda doctrina del "como si" (FERRATER, 1964: 455)

[2] Así, Maritain indica (siguiendo a Alberto el Grande, Santo Tomás y Juan de Santo Tomás) lo siguiente, (a) El proceso inductivo, aunque usualmente de índole ascensional, puede manifestarse también como un descenso que lleva la mente de un universal a sus partes subjetivas y a los ciatos singulares de la experiencia; lo importante no es tanto el ascenso o descenso como el hecho de que mientras en el silogismo el núcleo en torno al cual gira la argumentación es un término o un concepto (el término medio), en la inducción es una enumeración de individuos o partes, (b) El mecanismo inductivo es reversible; el mecanismo silogístico, irreversible, (c) En el silogismo se identifican dos términos o conceptos con un tercer término; en la inducción se establece una conexión entre individuos y un concepto universal, (d) El proceso inductivo no puede, pues, reducirse a un silogismo (ni a un entimema cuya premisa mayor no se halla expresada, ni a un silogismo de la tercera figura). (e) La inducción no consiste en pasar de un cierto número de individuos de una colección a la colección entera (ya sea en tanto que colección o bien como colección compuesta simplemente de un número de individuos como individuos), pues en el primer caso la inducción se convierte en un razonamiento defectuoso y en el segundo en una tautología: la inducción (basada en enumeración incompleta) no pasa de algunos a todos, sino de algunos a todo, (f) Hay una analogía entre inducción y abstracción (VÉASE), pero no deben identificarse, pues se trata de dos distintas operaciones de la mente que desembocan en dos diferentes formas de lo universal: la primera, en proposiciones universales como objetos de juicio; la segunda, en universales como objetos de aprehensión simple. (FERRATER, 1964: 939)

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PSIQUIATRIA FORENSE

 

INTRODUCCIÓN.

Se pretende desarrollar de forma secuencial, todo el aspecto relacionado a la psiquiatría forense, comenzando claro está por el conocimiento del mismo término y sus orígenes así como su clasificación, y métodos de diagnóstico, que llevan a descubrir la personalidad del sujeto, antes o después de un hecho delictivo, así mismo, este tipo de análisis, no solo sirven para el diagnóstico posterior al acto, sino también para la prevención de futuros actos. Las diferentes clasificación de la alteraciones psicológicas, sean de diversos orígenes, determina a posterior el grado de imputabilidad del sujeto, ayudando así al medio jurídico para poder dictar una sentencia, con bases sólidas y evidencia de un carácter científico.

“Los muchos libros a unos hicieron sabios y a otros locos". Petrarca

El estudio de determinadas áreas del conocimiento, comprende en su inicio, entender la procedencia misma de la palabra, tomando en cuenta este aspecto, la etimología de “la palabra psiquiatría proviene del griego, psyche: alma y de atra: enfermedad”[1], por lo tanto, se dirá que la psiquiatría es el tener el alma enferma.

También se debe tomar en cuenta que la palabra psiquiatría, ya en sí misma es un concepto, donde la “juega un papel preponderante en todas las ramas del Derecho: Legislación Civil, Derecho Laboral, Derecho Canónico, Comercial, Castrense v de Familia En Derecho Penal constituye una ciencia auxiliar de la justicia que ayuda a comprender la subjetividad y dinámica del delito, como también se ocupa de la personalidad y/o de las perturbaciones mentales del delincuente” [2], por lo tanto la psiquiatría es una disciplina multidisciplinar, aplicable a varias ciencias del saber.

Dentro de la perspectiva de la especialización de la ciencias, se “considera la PSIQUIATRÍA FORENSE como otra subespecialidad de la Psiquiatría, a cuyo cargo estaría toda la problemática psiquiátrica de la medicina Legal, planteamiento éste ideal, pero no real en nuestro medio, en donde escasean los PSIQUIATRAS FORENSES, por lo cual, los legistas generales y médicos que laboran en los niveles regionales y locales todavía deben ocuparse de los problemas psicológicos y psicopatológicos de nuestra medicina legal”[3], de lo cual se considera necesario la aplicación de políticas gubernamentales para subsanar esta deficiencia.

Así mismo otra definición de un peritaje de psiquiatría forense donde lo establece como un [...] procedimiento que consiste en realizar evaluación psicológica de las partes en conflicto para que se tomen decisiones de orden judicial relacionadas, ya sea en derecho civil, penal […][4], por lo tanto, la influencia que llega a dar un peritaje psiquiátrico, tiene su influencia en las decisiones de los tribunales de justicia, pero volviendo a recalcar, en la legislación boliviana, los peritajes psiquiátricos no adquieren la importancia relevante dentro de los procesos judiciales.

Igualmente, no solo se debe saber el significado conceptual, también tomar en cuenta su historia, por esta manera desarrollaremos de forma sucinta el proceso evolutivo de la psiquiatría.

Para simplificar su estudio, la historia de la Psiquiatría, nos remitiremos a la época moderna, donde los avances en esta ciencia tuvieron un carácter más relevante, dado su cientificidad y metodología de estudio y experimentación.

PSIQUIATRÍA DE LA ÉPOCA MODERNA[5]

La Psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la Psicofarmacología.

El suizo Eugen Bleuler, en su libro “Demencia precoz” o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término "esquizofrenia".

Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.

En la obra de Bleuler se produce una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. Con él se inicia una línea de enfoque clínico más rica en posibilidades que las etapas anteriores.

El alemán Karl Jaspers (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana. Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general. Con Jaspers se introduce el rigor metodológico en Psiquiatría, adecuándose para su desarrollo como ciencia.

Amparándose en la clasificación de las ciencias vigente en su momento, Jaspers describió dos métodos: El explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, que tiene por objeto el hallazgo de correlaciones entre los fenómenos psíquicos y la base estructural física, y el comprensivo, propio de las ciencias del espíritu, que se fundamenta en lo psicológico, se desentiende de lo corporal e intentar entender la conducta en relación con los hecho históricos y biográficos personales.

El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosomático y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva, respectivamente.

La figura dominante de la Psiquiatría norteamericana, Adolf Meyer12 (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la Psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios y secundarios.

Alfred Adler12 (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".

Posteriormente el psicoanálisis comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Anna Freud, Karl Jung, y Melanie Klein.

En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al conductismo o Psicología del comportamiento. Tras él destacan en esta área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada Antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y Antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971).

Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, en el contexto de otros movimientos contestatarios de la época, definiendo la enfermedad mental como un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos.

En Italia, Franco Basaglia (1924) fue el autor más destacado de esta tendencia.

Influyó en la promulgación de la ley 180, de 1978, que fue aprobada por el Parlamento italiano y está dirigida, especialmente, a regular y reducir los internamientos psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la Antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.

Pero es en el campo de la Psicofarmacología, donde se han producido los avances más verdaderamente significativos y trascendentes en el tratamiento de las enfermedades mentales, la auténtica revolución que supone un antes y un después en la Historia de la Psiquiatría.

Así, en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia.

En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos. En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa).

En 1987 se introdujo la fluoxetina, el primero de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la Psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.

Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido.

Durante la década de los 60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiacepinas.

Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, no fue hasta 1970 cuando la FDA aprobó su uso en los EE.UU.

TIPOS DE DELITOS

Todo individuo para ser responsable ante la ley debe estar consciente del mundo exterior, razonar y juzgar acerca de lo que es moralmente correcto y controlar su propia conducta como son la:

Delitos

Demencias:- delitos sexuales: Exhibicionismo, tocamientos indebidos

- Delitos contra la integridad por Omisión: Lesiones, Venganzas, palabras soeces, dibujos Pornográficos, Hurtos, Homicidio-suicidio.

Esquizofrenia: -delitos contra la propiedad: Robos, incendios, allanamiento de morada

-homicidios

-delitos sexuales: Violaciones. Tocamiento exhibicionismo.

Paranoia: -delitos: lesiones u homicidio, denuncias falsas, Usurpación, desordenes Públicos, injurias: alta Traición, desobediencia a la autoridad.

Trastornos de personalidad:

Trastornos de personalidad Disocial: Pluridelictual

Paranoide: Denuncias falsas, desacato a la autoridad, injurias, amenazas, homicidios, calumnias de adulterio.

Trastornos de personalidad Esquizoide: Refinada crueldad

Obsesiva: Delitos por omisión

Histriónica: Amenazas, Injurias, calumnias, lesiones, intentos de suicidio

Trastornos de personalidad Narcisista: Lesiones por Frustración

Evitante: Delitos por Omisión

Limítrofe: Malversación De fondos públicos o privados, delitos sexuales, lesiones.

Trastornos de personalidad pasivo agresivo: Deserción, agresión

Explosivo: Son muy peligrosos, homicidios, lesiones, incendios, daños materiales, suicidio.

Imputabilidad Deber de responder ante la ley por sus actos. Los sanos (mentales) y los mayores de edad. Debe tener inteligencia normal y libre voluntad para escoger entre el “bien y el mal”.

a) disminuida

b) atenuada

Culpabilidad

Inimputabilidad Calidad del que no es responsable por un delito.

Inimputabilidad: se solicita cuando el delito es cometido a la sombra de una patología mental que priva el discernimiento la pericia sirve de fallo al juez.

Emoción violenta: Se produce en situaciones traumatizantes que se presentan sorpresivamente, en las que no hay premeditación y ocurre una pérdida súbita del control de las emociones, se producen acciones violentas sin ponderación de las consecuencias. La acción ocurre de manera inmediata.

Ramas del Derecho que precisan con frecuencia de la Psiquiatría Forense

En Civil

En Penal

En Familia

En Adolescentes

En Laboral

Elementos a Investigar

Se realiza la exploración mental de las personas involucradas en un hecho delictivo.

Se determina, del sujeto en estudio:

a) Su salud mental.

b) El tipo de enfermedad mental que presenta.

c) Si actuó o no bajo los efectos de alguna enfermedad mental, estado emocional patológico o de pánico.

d) Su grado de peligrosidad.

e) Su daño moral o psicológico.

f) Si tiene o no capacidad de querer y entender.

g) Si es imputable o inimputable.

h) Si se encuentra capacitado o no para llevar a cabo sus acto.

Técnicas o Métodos de Laboratorio

-Entrevista personal y directa

Examen Psicopatológico

Pruebas Psicometricas

Entrevista a victimas y/o testigos, parientes, amigos o conocidos de la victima y agresor

Estudio del tipo, circunstancia y finalidad del delito

Elementos coadyuvantes: Cartas, escritos, videos, declaraciones, etc.

Análisis e interpretación médico legal, según sus probables estadios evolutivos, de: – Los Trastornos Orgánicos, agudos y crónicos. – El Retraso Mental según sus niveles.

ORIGEN DEL MODELO MULTIAXIAL

La importancia que radica en la clasificación de enfermedades mentales, donde Mezzich citando a Kendell determina […] que las implicaciones terapéuticas y pronosticas del diagnóstico psiquiátrico se mostraban relativamente débiles y poco confiables […][6], citando también a  Stengel, que establece […]los trastornos no eran descritos objetivamente y la misma condición se definía bajo un número variado y confuso de nombres”[7]

Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA, citan a varios autores donde los […] criterios operacionales fue iniciado, cronológicamente, por José Horwitz y Juan Marconi (1966) en América Latina; Peter Berner (1969) en Austria; y John Feighner y colaboradores en los Estados Unidos. Los criterios diagnósticos de este último grupo, modificados y expandidos, fueron incorporados en el DSM-III. Más recientemente, criterios diagnósticos explícitos han sido propuestos para el componente psiquiátrico de la CIE-10. Aunque la claridad representada por los criterios diagnósticos específicos los hace valiosos para el trabajo clínico y, particularmente, para el investigativo, conllevan elementos controvertidos tal como el número, frecuentemente arbitrario, de elementos requeridos para asignar un determinado diagnóstico o el percibido sacrificio de validez por confiabilidad.[8]

EL MODELO MULTIAXIAL

Este modelo tiene una construcción correlacionada que toma varios aspectos, influyentes en la condición del paciente, donde este es influenciado por una serie de problemas de contexto, de formación y de desarrollo, esta construcción y los evalúa a través de variables altamente informativas llamadas ejes.

Intenta, así, describir al paciente en su condición clínica integral, configurándolo en su dimensión biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas categóricas, típicamente focalizadas en condiciones patológicas, y escalas cuantitativas o dimensionales que flexibilizan el diagnóstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad.[9]

El origen internacional de este modelo está documentado por los esquemas multiaxiales propuestos hace unas cuatro décadas por Essen-Moller y Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y colaboradores (1947) en Francia; Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil. Éstos y los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces típicamente contienen cuatro o cinco ejes elaborados alrededor de dos aspectos diagnósticos fundamentales: descripción fenomenológica, por  un lado, y factores biopsicosociales causativos o asociados, por otro.

Los objetivos de este enfoque diagnóstico son los siguientes: 1) proveer una visión comprensiva de la condición del paciente; 2) articular los elementos críticos de un problema psiquiátrico (p.ej., las manifestaciones y las causas de un síndrome orgánico cerebral); 3) desplegar información pertinente a la preparación de un plan integral de tratamiento (p.ej., identificación de un síndrome psicótico que requiere medicación neuroléptica; de conflicto marital, que puede sugerir el uso de terapia familiar; y de dificultades crónicas para trabajar, lo que podría indicar la necesidad de entrenamiento vocacional); 4) optimizar la educación profesional en psicopatología; y (5) potenciar la investigación clínica y epidemiológica y promover el descubrimiento de nuevos patrones nosológicos.[10]

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

La versión primera de la CIE se originó en París, en 1893, dirigida a la elucidación comparativa de causas de muerte como estimación del nivel de salud pública. Desde aquel entonces ha sufrido revisiones aproximadamente cada diez años; la quinta revisión, en 1938, incluyó por primera vez una categoría psiquiátrica, subdividida en deficiencia mental y trastorno mental.

La sexta revisión (1948) extendió la cobertura de la clasificación a la morbilidad, además de la mortalidad. La novena revisión (1977) tuvo como uno de sus aspectos notables el uso, por primera vez de un glosario aplicado a la definición de trastornos mentales. Esta revisión contiene 17 capítulos principales. El quinto corresponde a los trastornos mentales, y abarca 30 categorías de tres dígitos, organizadas en: 1) condiciones psicóticas orgánicas; 2) otras psicosis; 3) trastornos neuróticos, de personalidad y otros no-psicóticos; y, 4) retardo mental. Dado que en nuestro medio la CIE-9 será oficial aún por unos años más, se incluye un cuadro referencial con sus principales categorías (ver anexos cuadro Nº 1).

DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) publicó en Washington la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III alentó prontamente un interés notable en el diagnóstico psiquiátrico, no sólo en su país de origen sino, también, en varias otras partes del mundo. La versión oficial en español apareció en 1983. Sus características innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explícitos y específicos para la  definición de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base mayormente a patrones fenomenológicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la formulación diagnóstica. En 1987, la APA publicó una revisión moderada, el DSM-III-R, manteniendo los principios básicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de criterios diagnósticos para un buen número de categorías de trastorno mental.

DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empezó brevemente después de la aparición del DSM-III-R, no sin crear cierta preocupación por la premura de su elaboración pues se trataba de mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus características principales está la de haberse desarrollado con una mayor base académica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en su elaboración: 1) la revisión sistemática de la literatura; 2) el análisis del banco de datos disponible para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas proposiciones nosológicas. En general, se trató de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y el DSM-III-R.

Finalmente, se desarrolló trabajos de campo en áreas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresión, trastorno de conducta y la esquizofrenia. En estos trabajos se trató de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV.

Reflejando la acuciosidad académica empleada en su desarrollo, el DSM-IV constituye una entrega más voluminosa y detallada que sus predecesores. Entre sus innovaciones substantivas está la redistribución de los síndromes orgánicos-cerebrales entre las diferentes secciones fenomenológicas del manual (de modo que, por ejemplo, el antiguo trastorno orgánico-cerebral de ansiedad es ahora diagnosticado primero como un trastorno de ansiedad y luego como debido a un determinado trastorno físico). Otra innovación ha sido la consideración del marco cultural de la nosología psiquiátrica, a través de la inclusión de párrafos sobre consideraciones culturales para el uso de los criterios diagnósticos específicos, de un glosario de síndromes culturales, y de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de su enfermedad y ámbito, y de la relación entre clínico y paciente. El cuadro Nº 2 (anexos) enumera las categorías mayores de trastorno mental incluidas en el DSM-IV.

La Décima Revisión de la Clasificación Internacional (CIE-10).

La preparación de la Décima Revisión de la CIE se inició en 1979, el mismo año en que saliera a la luz su Novena Revisión. Una característica fundamental de la CIE-10 es que constituye una familia de clasificaciones, abarcando no sólo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la salud.

Otra innovación general de la CIE-10 es el empleo de un código alfanumérico, una letra seguida por varios dígitos. El primer carácter, una letra, indica el capítulo (F para los trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de síndromes psiquiátricos (p.ej., F3: Trastornos afectivos); y el tercero, también numérico, identifica hasta 100 categorías psicopatológicas básicas (p.ej., F30: Episodio maníaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del código son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto carácter están disponibles para adaptaciones con propósito local o especial. El Cuadro Nº 3 (anexos) enumera las categorías principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10.

Otra característica importante de la CIE-10 es el de la presentación de las definiciones categoriales con cuatro niveles de especificidad. Uno muy breve se incluye en el texto general para el uso de codificadores y estadígrafos. El segundo, de pautas diagnósticas, es de mayor especificidad que la del glosario de la CIE-9, se propone para la atención clínica general y estudios abarcativos. El tercero, de criterios diagnósticos, con una especificidad similar a la del DSM-IV, está dirigido principalmente a la investigación científica. Finalmente, es importante resaltar el desarrollo de una versión de la CIE-10, Capítulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento para atención primaria de salud (ICD-10 PHC), que focaliza 24 condiciones frecuentemente vistas en atención primaria y que podrían ser utilizadas efectivamente por médicos generales. La clasificación involucra el uso de una tarjeta para cada una de sus categorías, que contiene, por un lado, pautas diagnósticas, y por otro, pautas sobre su utilización.

Es también innovadora su presentación Multiaxial, desarrollada por la División de Salud Mental de la OMS y potencialmente pertinente para todas las especialidades de la medicina. La versión de 1993 del esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los tres ejes siguientes:

Diagnósticos clínicos. Incluye los trastornos mentales así como los médico-generales.

II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en términos de impedimento en el desempeño de roles sociales básicos, como son el cuidado personal, el funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o labor en casa), el funcionamiento con la familia y otros habitantes del hogar (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones con los familiares) y el comportamiento social  en general (interacción con otros individuos y la comunidad en general y actividades de tiempo libre).

III. Factores contextuales. Se trata aquí de describir el contexto de la enfermedad, incluyéndose problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educación, empleo, vivienda y economía, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal.

Se basa en los códigos-Z seleccionados del capítulo XXI de la CIE-10 "Factores que Influyen sobre el Estado de Salud y sobre el Contacto con Servicios de Salud".

PRUEBA PERICIAL DE LA PSIQUIATRÍA

El peritaje  psiquiátrico incluye muy a menudo una cuantificación de la inteligencia del sujeto explorado, así como una valoración de su personalidad, realizadas ambas con el concurso de algún tipo de los denominados test mentales.

La utilización de estas técnicas presentan las siguientes ventajas[11]:

-       Permite un descubrimiento fácil, rápido y fiable de los rasgos de la personalidad del explorado, así como de algunos síntomas psicológicos que estén presentes en el. Por ejemplo, los rasgos de inseguridad o de obsesividad se manifiesta de forma clara y rotunda en la ejecución de muchas pruebas

-       Completa la entrevista clínica proporcionando un mayor nivel de objetividad en la constatación de tales rasgos o síntomas. Así, en la entrevista, un sujeto puede parecer agresivo, pero controlado, y el empleo de un test confirma objetivamente esta impresión inicial.

-       Hace posible una cuantificación de la intensidad de los rasgos de la personalidad o de los síntomas que presenta el sujeto.

Así mismo, los test tiene una función de levantar datos cuantificados, esto son […] una situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento[12] cuya clasificación se basa en test de inteligencia y de personalidad. A ellos deben añadir las escalas de evaluación de conductas.

Para que una prueba sea considerada de relevancia, debe tener ciertas características, y así considerarse como una prueba con garantías, que coadyuve a la resolución de un proceso.

Dichas características según Gisbert son:

-       Validez, donde se subdivide en validez de apriorística, concurrente, estructural, y predictiva.

-       Fiabilidad, la cual se divide en fiabilidad de re test, equivalencia de formas paralelas, fiabilidad inter-examinadores.

-       Sensibilidad.

-       Economía.

-       Utilidad.

Dentro del peritaje psicológico, ya se mencionó una de las pruebas que consiste el test de inteligencia, donde Gisbert, cita a Stern que define la inteligencia como “la capacidad de enfrentarse con situaciones y problemas nuevos, y resolverlos con la ayuda del pensamiento”[13], este tipo de test nos sirve básicamente para marcar parámetros de imputabilidad de un sujeto.

Para  lo cual se entra de una medición o cuantificación, esta dad por diversos niveles de la capacidad intelectual, los cuales según Gisbert, Sánchez, Castellanos, los clasifican en función  del CI

-       CI superior a 130: sujetos probablemente geniales.

-       CI entre 116 y 130: sujetos muy inteligentes.

-       CI entre 85 y 115: inteligencia normal.

-       CI entre 71 y 84 inteligencia limite (bordeline)

-       CI entre 50 – 55 y 70 retraso mental leve.

-       CI entre 35 – 40 y 40 – 55 retraso mental moderado.

-       CI entre 20 – 25 y 35 – 40 retraso mental grave.

-       CI inferior a 20  – 25 retraso mental profundo.

Así mismo, encontramos una variedad de test inteligencia, donde los más relevantes son: teste de inteligencia de Wechsler, test de inteligencia no verbales de factor G.

También podemos hablar sobre el deterioro, del CI, donde este también es un factor que nos servirá en el peritaje, se establece que le índice de deterioro intelectual puede expresarse, porcentualmente, del siguiente modo:

ID= (CI [previo] – CI [actual] x 100/CI (previo)

El problema de este test radica en saber el CI previo.

Otro estudio a realizar es la personalidad, que dentro del campo es la psicología es considerara una de las tareas más difíciles, debido a sus variedad de puntos vista,  teorías y modelos. Existen dos  tipos fundamentales, los cuales son: los cuestionarios de personalidad y los denominados test de proyectivos.

Entre los cuestionarios tenemos los:

-       Inventario multifasico de personalidad de Minnesota (MMPI), la cual consiste en un cuestionario compuesto por 550 frases que el sujeto debe clasificar como verdadero, falso o no sé, referidos a sí mismo. El análisis de la respuestas conduce a un perfil de puntuaciones sobre diez escales principales que poseen nombres clínicos, de acuerdo con el propósito originario de la prueba, pero que deben a interpretarse psicológicamente[14]. (ver ejemplo del método en anexos).

-       Cuestionario de 16 factores de personalidad de Catteli (16-PF), este cuestionario contiene 167 preguntas; cada una de ellas van seguida de tres contestaciones y el probando debe elegir[15] (ver ejemplo del método en anexos).

-       Cuestionario de personalidad de Eysenck (EPG), este cuestionario de tres dimensiones de la personalidad que, según Eysenck, son básicas e independientes[16].

Entre las técnicas proyectivas tenemos:

-       Psico-diagnóstico de Rorschach, esta técnica consta de 10 láminas numeradas que presentan unas manchas de tinta simétricas, de las que las II y la III están en gris y rojo; las VIII, IX y X, en varios colores, y el resto en color gris de diferentes tonalidades. Esta prueba consiste en presentar al probando la primera lamina y preguntarle; ¿Qué puede ser esto? A continuación se anota el tiempo de reacción hasta la primera respuesta, así adicionalmente, sus gestos[17], etc.

-       Test de árbol de Koch, su aplicaciones muy fácil donde solo se le pide al privando que dibuje un árbol de frutas, donde se interpreta, los trazos, posición del papel, firmeza de los trazos, la actitud al realizarlo, pero fundamentalmente las partes integrales del árbol, raíces, suelo, tronco, ramas, copa, follaje, accesorios, utilizado en la prueba pericial para romper las resistencias de sentirse cohibido y atemorizado[18](ver ejemplo del método en anexos).

-       Test de apercepción temática (TAT) de Murray, el material comprende 31 láminas que representan escenas, algunas de las cuales son fácilmente identificables, mientras que otras son difusas o poseen un carácter más abstracto, de ellas se seleccionan 20 láminas para realizar  la prueba, según se vaya a explorar a un hombre adulto, una mujer adulta, un niño o una niña, la laminas están numeradas al dorso y con el indicativo correspondiente para efectuar esta selección. La prueba radica en decir al sujeto que deseamos explorara su fantasía y que a tal efecto le vamos a mostrar unas láminas, de modo que tendrá que indicativos que ve en ellas y contarnos una respuesta sobre lo que está ocurriendo en escena, lo que aconteció en el pasado y codujo al momento actual, lo que sucederá en el futuro, así como lo hacen, dicen, sienten los personajes. Pasado el protocolo hay que pasar a  su análisis que son: analizo cada relato, análisis de recurrencias, u englobamos en cuatro áreas, familia, amor, reacciones sociales, trabajo[19].

-       Test de frustración de Rosenzweig, esta prueba posee un especial interés en psiquiatría forense, por cuanto pretende estudiar la respuesta del probando ante situaciones frustrantes, y la intensidad y dirección de la agresividad provocada por ellas[20].

LA PERICIA PSIQUIÁTRICA

En ciertas investigaciones, una de las pruebas sustanciales para poder determinar si la conducta típica, y antijurídica resulta imputable a un individuo es la pericia Psiquiátrica. Partiendo, que la siquiatría forense está puesta al servicio del derecho, constituyendo una de las áreas científicas del conocimiento humano que ofrece mayor complejidad en razón del objeto de su estudio: el hombre visto desde un lado imperceptible visualmente en cuanto a su personalidad en sus manifestaciones anómalas, en lo que ellas poseen alguna relevancia jurídica.

Así tenemos que la Psiquiatría Clínica, es aquella parte de la medicina que estudia el comportamiento humano normal y anormal, y más específicamente aquellas alteraciones de la conducta que pueden considerarse como enfermedades, que producen sufrimiento y desajuste a quienes la padecen. De otro lado, la Psiquiatría Forense, es definida como el conjunto de nociones médico Legales siquiátricas que tienen importancia en el derecho (penal, civil, laboral) y que se relacionan generalmente con algunos aspectos de la capacidad natural mental y síquica.

ACCIÓN DEL PERITO[21]

1. valorar la incapacidad para actividades cotidianas.

2. valorar la incapacidad para actividades laborales.

3. determinar las consecuencias a futuro (secuelas).

4. determinar las consecuencias del llamado daño o perjuicio estético.

5. establecer la relación causal entre lesión y daño psíquico

6. Graduar la incapacidad para el desarrollo de las actividades cotidianas de la persona lesionada, producida por un trastorno psíquico.

7. La práctica judicial requiere del perito diga si, la víctima – desde el punto de vista médico – es apta, física y psíquicamente, para reanudar sus actividades, en las mismas o diferentes condiciones que antes del hecho lesivo

LO QUE DEBE DETERMINAR

EXISTENCIA DEL DAÑO PSÍQUICO:

Si una persona ha padecido en un momento determinado algún menoscabo psíquico.

-       Naturaleza del menoscabo (diagnóstico)

-     Evolución del menoscabo:

Si el menoscabo ha curado tras un período variable de tiempo.

Si se ha estabilizado como una secuela permanente.

ORIGEN DEL DAÑO PSÍQUICO:

Si un hecho traumático ha dado lugar a ese menoscabo psíquico: Causalidad.

- Directamente.

- Como consecuencia de una lesión o menoscabo físico.

CUANTIFICACIÓN: Es necesario la consiguiente comparación entre el estado de salud anterior al hecho lesivo y el estado residual (posterior al trauma)

DAÑO EMERGENTE: Posibles gastos derivados del restablecimiento del deterioro Psíquico (tratamiento, rehabilitación, etc.)

LUCRO CESANTE: Repercusión del deterioro psíquico en la capacidad

http://www.medicinaforenseperu.orgde ganancia del sujeto afectado y en la posibilidad de realización de otras actividades que representan, para el, una fuente de ingresos o satisfacción personal.

ELEMENTOS DEL INFORME[22]

1. Describir el estado de la estructura mental, personalidad y salud mental previos al hecho lesivo.

2. Identificar, cuantificar, cronometrar el hecho lesivo

3. Señalar el impacto personal (“daño psíquico”)

4. Indicar el Estado actual de la salud mental y personalidad.

5. Indicar las secuelas psíquicas presentes.

6. Establecer la variación entre el patrimonio mental previo y el posterior al hecho lesivo.

7. Cuantificar el Rendimiento Global de Funcionamiento antes y después del hecho lesivo y establecer la diferencia.

8. Pronosticar la alteración en el desarrollo y funcionamiento.

9. Baremación del Daño Psíquico

Conclusiones.

-       Se concluye que la psiquiatría forense aun siendo una subespecialidad, esta debe relacionarse de una marea interdisciplinaria con las demás ciencia del saber que intervienen en la aclaración de hechos contrarios a la normas, de esta manera debe actuarse en una forma colaborativa.

-       El peritaje psiquiátrico, representa una rama especializada de la medicina forense, y que esta contiene una serie de factores que conlleva a su complejidad, por lo tanto, la psiquiatría forense debe ser realizada por profesionales competentes en el área.

-       Los análisis, diagnósticos y demás actividades propia de la pericia psiquiátrica, pueden de forma clara y científica determinar las características personales, comportamentales y actitudinales de las personas, y lograr así, descubrir el grado de culpabilidad de dicho sujeto en un acto delictivo.

Bibliografía

-       Etimología de psiquiatría. Disponible en:  http://etimologias.dechile.net/?psiquiatra

-       PSIQUIATRÍA FORENSE ABORDAJE PERICIAL PSIQUIÁTRICO Aurelio López BURBANO.  Pág. 1 disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf.

-       Tratado de Medicina Legal. Dr. Marcelo Aranibar Maldonado. Material de Apoyo Materia Medicina legal. Udabol. Cochabamba. Carrera de Derecho. Disponible en formato Word.

-       ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD: 1995-2003. TESIS DOCTORAL RICARDO OMAÑA PALANCO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. FACULTAD DE MEDICINA. Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia Madrid, Enero 2008. Pág., 15, 16,17 Disponible en: http://eprints.ucm.es/8708/1/T30801.pdf.

-       DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA.  Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA: disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf.

-       J.A. Gisbert Calabuig, A. Sánchez Blanque, M. Castellano Arroyo. Medicina Legal y Toxicología. Sexta edición. E, Villanueva Cañadas. Masson editores.  Disponible en formato PDF. pág. 1042.

-       SERRANO, D. AUREA TENORIO, R. RAÚL. ESTUDIO CORRELATIVO ENTRE EL INVENTARIO MULTIFÁSICO DE LA PERSONALIDAD DE MINNESOTA PARA ADOLESCENTES Y LA ESCALA DE RESPUESTA INDIVIDUAL CRIMINOLÓGICA. REVISTA CIENTÍFICA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. Disponible  en: http://dgsa.uaeh.edu.mx/revista/psicologia/IMG/pdf/No_2-8.pdf.

-       Cuestionarios de personalidad de Cattell. Documento de trabajo Juan Antonio Amador Campos Maria Forns Santacana Teresa Kirchner Nebot Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. Estructura factorial de la versión reducida del «Eysenck Personality Profiler»  Adela Fusté-Escolano y José Ruiz Rodríguez Universidad de Barcelona. Disponible en: http://www.psicothema.com/pdf/349.pdf.

-       Pedro Fernandez Olazabal. Normas Para la Calificacion e interpretación del Psicodiagnostico de Rorschach en tres Grupos de Poblaciones. Tesis  Doctoral. Universidad De Camaguey. 2004. Disponible en: http://www.bibliociencias.cu/gsdl/collect/tesis/index/assoc/HASH0169.dir/doc.pdf.

-       Adriana S. Masuello Grafoanalizando. http://www.grafoanalizando.com disponible en:  http://xa.yimg.com/kq/groups/466498/57921928/name/Test+del+Arbol+(1).pdf.

-       UNIVERSIDAD DE Concepción – CARRERA DE PSICOLOGÍA Técnicas de Evaluación Psicológica II – 2002 – T.A.T. Apunte de circulación restringida UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA ASIGNATURA TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Apunte de circulación restringida para uso docente en la asignatura de Técnicas de Evaluación Psicológica II. Preparado por Prof. Hellmut Brinkmann Sch. Concepción – 2002 disponible en: http://www.scribd.com/doc/7162222/Test-de-Apercepcion-Tematica.



[1] Etimología de psiquiatría. Disponible en:  http://etimologias.dechile.net/?psiquiatra

[2] PSIQUIATRÍA FORENSE ABORDAJE PERICIAL PSIQUIÁTRICO Aurelio López BURBANO.  Pág. 1 disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf

[3] Ibíd. Aurelio López BURBANO pág. 1

[4] Tratado de Medicina Legal. Dr. Marcelo Aranibar Maldonado. Material de Apoyo Materia Medicina legal. Udabol. Cochabamba. Carrera de Derecho. Disponible en formato Word.

[5] ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD: 1995-2003. TESIS DOCTORAL RICARDO OMAÑA PALANCO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. FACULTAD DE MEDICINA. Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la

Ciencia Madrid, Enero 2008. Pág., 15, 16,17 Disponible en: http://eprints.ucm.es/8708/1/T30801.pdf.

[6] Ibíd. Aurelio López BURBANO. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA.  Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA: disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf

[7] Ibíd. SAAVEDRA

[8] Ibíd. SAAVEDRA

[9] Ibíd. Aurelio López BURBANO  MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA

[10] Ibíd. Aurelio López BURBANO MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA

[11] J.A. Gisbert Calabuig, A. Sánchez Blanque, M. Castellano Arroyo. Medicina Legal y Toxicología. Sexta edición. E, Villanueva Cañadas. Masson editores.  Disponible en formato PDF. pág. 1042.

[12] Ídem. Gisbert. pág. 1042.

[13] Ídem. Gisbert. pág. 1044.

[14]SERRANO, D. AUREA TENORIO, R. RAÚL. ESTUDIO CORRELATIVO ENTRE EL INVENTARIO MULTIFÁSICO DE LA PERSONALIDAD DE MINNESOTA PARA ADOLESCENTES Y LA ESCALA DE RESPUESTA INDIVIDUAL CRIMINOLÓGICA. REVISTA CIENTÍFICA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. Disponible  en: http://dgsa.uaeh.edu.mx/revista/psicologia/IMG/pdf/No_2-8.pdf

[15] Cuestionarios de personalidad de Cattell. Documento de trabajo Juan Antonio Amador Campos Maria Forns Santacana Teresa Kirchner Nebot Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona.

[16] Estructura factorial de la versión reducida del «Eysenck Personality Profiler»  Adela Fusté-Escolano y José Ruiz Rodríguez Universidad de Barcelona. Disponible en: http://www.psicothema.com/pdf/349.pdf

[17] Pedro Fernandez Olazabal. Normas Para la Calificacion e interpretación del Psicodiagnostico de Rorschach en tres Grupos de Poblaciones. Tesis Doctoral. Universidad De Camaguey. 2004. Disponible en: http://www.bibliociencias.cu/gsdl/collect/tesis/index/assoc/HASH0169.dir/doc.pdf

[18] Adriana S. Masuello Grafoanalizando. www.grafoanalizando.com disponible en:  http://xa.yimg.com/kq/groups/466498/57921928/name/Test+del+Arbol+(1).pdf

[19]UNIVERSIDAD DE Concepción – CARRERA DE PSICOLOGÍA Técnicas de Evaluación Psicológica II – 2002 – T.A.T. Apunte de circulación restringida UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA ASIGNATURA TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Apunte de circulación restringida para uso docente en la asignatura de Técnicas de Evaluación Psicológica II. Preparado por Prof. Hellmut Brinkmann Sch. Concepción – 2002 disponible en: http://www.scribd.com/doc/7162222/Test-de-Apercepcion-Tematica

[20] Ídem. Gisbert.

[21] VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO WWW.MEDICINAFORENSEPERU.ORG. DISPONIBLE EN: http://medicinaforenseperu.org/media/documentos/20100217174357.pdf

[22] VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO WWW.MEDICINAFORENSEPERU.ORG. DISPONIBLE EN: http://medicinaforenseperu.org/media/documentos/20100217174357.pdf

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psiquiatria forense

PSIQUIATRÍA FORENSE

INTRODUCCIÓN.

Se pretende desarrollar de forma secuencial, todo el aspecto relacionado a la psiquiatría forense, comenzando claro está por el conocimiento del mismo término y sus orígenes así como su clasificación, y métodos de diagnóstico, que llevan a descubrir la personalidad del sujeto, antes o después de un hecho delictivo, así mismo, este tipo de análisis, no solo sirven para el diagnóstico posterior al acto, sino también para la prevención de futuros actos. Las diferentes clasificación de la alteraciones psicológicas, sean de diversos orígenes, determina a posterior el grado de imputabilidad del sujeto, ayudando así al medio jurídico para poder dictar una sentencia, con bases sólidas y evidencia de un carácter científico.

“Los muchos libros a unos hicieron sabios y a otros locos”. Petrarca

El estudio de determinadas áreas del conocimiento, comprende en su inicio, entender la procedencia misma de la palabra, tomando en cuenta este aspecto, la etimología de “la palabra psiquiatría proviene del griego, psyche: alma y de atra: enfermedad”[1], por lo tanto, se dirá que la psiquiatría es el tener el alma enferma.

También se debe tomar en cuenta que la palabra psiquiatría, ya en sí misma es un concepto, donde la “juega un papel preponderante en todas las ramas del Derecho: Legislación Civil, Derecho Laboral, Derecho Canónico, Comercial, Castrense v de Familia En Derecho Penal constituye una ciencia auxiliar de la justicia que ayuda a comprender la subjetividad y dinámica del delito, como también se ocupa de la personalidad y/o de las perturbaciones mentales del delincuente” [2], por lo tanto la psiquiatría es una disciplina multidisciplinar, aplicable a varias ciencias del saber.

Dentro de la perspectiva de la especialización de la ciencias, se “considera la PSIQUIATRÍA FORENSE como otra subespecialidad de la Psiquiatría, a cuyo cargo estaría toda la problemática psiquiátrica de la medicina Legal, planteamiento éste ideal, pero no real en nuestro medio, en donde escasean los PSIQUIATRAS FORENSES, por lo cual, los legistas generales y médicos que laboran en los niveles regionales y locales todavía deben ocuparse de los problemas psicológicos y psicopatológicos de nuestra medicina legal”[3], de lo cual se considera necesario la aplicación de políticas gubernamentales para subsanar esta deficiencia.

Así mismo otra definición de un peritaje de psiquiatría forense donde lo establece como un [...] procedimiento que consiste en realizar evaluación psicológica de las partes en conflicto para que se tomen decisiones de orden judicial relacionadas, ya sea en derecho civil, penal […][4], por lo tanto, la influencia que llega a dar un peritaje psiquiátrico, tiene su influencia en las decisiones de los tribunales de justicia, pero volviendo a recalcar, en la legislación boliviana, los peritajes psiquiátricos no adquieren la importancia relevante dentro de los procesos judiciales.

Igualmente, no solo se debe saber el significado conceptual, también tomar en cuenta su historia, por esta manera desarrollaremos de forma sucinta el proceso evolutivo de la psiquiatría.

Para simplificar su estudio, la historia de la Psiquiatría, nos remitiremos a la época moderna, donde los avances en esta ciencia tuvieron un carácter más relevante, dado su cientificidad y metodología de estudio y experimentación.

PSIQUIATRÍA DE LA ÉPOCA MODERNA[5]

La Psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la Psicofarmacología.

El suizo Eugen Bleuler, en su libro “Demencia precoz” o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término “esquizofrenia”.

Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.

En la obra de Bleuler se produce una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. Con él se inicia una línea de enfoque clínico más rica en posibilidades que las etapas anteriores.

El alemán Karl Jaspers (1883-1969) realizó un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana. Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general. Con Jaspers se introduce el rigor metodológico en Psiquiatría, adecuándose para su desarrollo como ciencia.

Amparándose en la clasificación de las ciencias vigente en su momento, Jaspers describió dos métodos: El explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, que tiene por objeto el hallazgo de correlaciones entre los fenómenos psíquicos y la base estructural física, y el comprensivo, propio de las ciencias del espíritu, que se fundamenta en lo psicológico, se desentiende de lo corporal e intentar entender la conducta en relación con los hecho históricos y biográficos personales.

El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosomático y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva, respectivamente.

La figura dominante de la Psiquiatría norteamericana, Adolf Meyer12 (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la Psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios y secundarios.

Alfred Adler12 (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones “estilo de vida” y “complejo de inferioridad”.

Posteriormente el psicoanálisis comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Anna Freud, Karl Jung, y Melanie Klein.

En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al conductismo o Psicología del comportamiento. Tras él destacan en esta área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada Antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y Antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971).

Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, en el contexto de otros movimientos contestatarios de la época, definiendo la enfermedad mental como un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus “viajes” regresivos.

En Italia, Franco Basaglia (1924) fue el autor más destacado de esta tendencia.

Influyó en la promulgación de la ley 180, de 1978, que fue aprobada por el Parlamento italiano y está dirigida, especialmente, a regular y reducir los internamientos psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la Antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.

Pero es en el campo de la Psicofarmacología, donde se han producido los avances más verdaderamente significativos y trascendentes en el tratamiento de las enfermedades mentales, la auténtica revolución que supone un antes y un después en la Historia de la Psiquiatría.

Así, en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia.

En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos. En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa).

En 1987 se introdujo la fluoxetina, el primero de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la Psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.

Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido.

Durante la década de los 60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiacepinas.

Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, no fue hasta 1970 cuando la FDA aprobó su uso en los EE.UU.

TIPOS DE DELITOS

Todo individuo para ser responsable ante la ley debe estar consciente del mundo exterior, razonar y juzgar acerca de lo que es moralmente correcto y controlar su propia conducta como son la:

Delitos

Demencias:- delitos sexuales: Exhibicionismo, tocamientos indebidos

- Delitos contra la integridad por Omisión: Lesiones, Venganzas, palabras soeces, dibujos Pornográficos, Hurtos, Homicidio-suicidio.

Esquizofrenia: -delitos contra la propiedad: Robos, incendios, allanamiento de morada

-homicidios

-delitos sexuales: Violaciones. Tocamiento exhibicionismo.

Paranoia: -delitos: lesiones u homicidio, denuncias falsas, Usurpación, desordenes Públicos, injurias: alta Traición, desobediencia a la autoridad.

Trastornos de personalidad:

Trastornos de personalidad Disocial: Pluridelictual

Paranoide: Denuncias falsas, desacato a la autoridad, injurias, amenazas, homicidios, calumnias de adulterio.

Trastornos de personalidad Esquizoide: Refinada crueldad

Obsesiva: Delitos por omisión

Histriónica: Amenazas, Injurias, calumnias, lesiones, intentos de suicidio

Trastornos de personalidad Narcisista: Lesiones por Frustración

Evitante: Delitos por Omisión

Limítrofe: Malversación De fondos públicos o privados, delitos sexuales, lesiones.

Trastornos de personalidad pasivo agresivo: Deserción, agresión

Explosivo: Son muy peligrosos, homicidios, lesiones, incendios, daños materiales, suicidio.

Imputabilidad Deber de responder ante la ley por sus actos. Los sanos (mentales) y los mayores de edad. Debe tener inteligencia normal y libre voluntad para escoger entre el “bien y el mal”.

a) disminuida

b) atenuada

Culpabilidad

Inimputabilidad Calidad del que no es responsable por un delito.

Inimputabilidad: se solicita cuando el delito es cometido a la sombra de una patología mental que priva el discernimiento la pericia sirve de fallo al juez.

Emoción violenta: Se produce en situaciones traumatizantes que se presentan sorpresivamente, en las que no hay premeditación y ocurre una pérdida súbita del control de las emociones, se producen acciones violentas sin ponderación de las consecuencias. La acción ocurre de manera inmediata.

Ramas del Derecho que precisan con frecuencia de la Psiquiatría Forense

En Civil

En Penal

En Familia

En Adolescentes

En Laboral

Elementos a Investigar

Se realiza la exploración mental de las personas involucradas en un hecho delictivo.

Se determina, del sujeto en estudio:

a) Su salud mental.

b) El tipo de enfermedad mental que presenta.

c) Si actuó o no bajo los efectos de alguna enfermedad mental, estado emocional patológico o de pánico.

d) Su grado de peligrosidad.

e) Su daño moral o psicológico.

f) Si tiene o no capacidad de querer y entender.

g) Si es imputable o inimputable.

h) Si se encuentra capacitado o no para llevar a cabo sus acto.

Técnicas o Métodos de Laboratorio

-Entrevista personal y directa

Examen Psicopatológico

Pruebas Psicometricas

Entrevista a victimas y/o testigos, parientes, amigos o conocidos de la victima y agresor

Estudio del tipo, circunstancia y finalidad del delito

Elementos coadyuvantes: Cartas, escritos, videos, declaraciones, etc.

Análisis e interpretación médico legal, según sus probables estadios evolutivos, de: – Los Trastornos Orgánicos, agudos y crónicos. – El Retraso Mental según sus niveles.

ORIGEN DEL MODELO MULTIAXIAL

La importancia que radica en la clasificación de enfermedades mentales, donde Mezzich citando a Kendell determina […] que las implicaciones terapéuticas y pronosticas del diagnóstico psiquiátrico se mostraban relativamente débiles y poco confiables […][6], citando también a  Stengel, que establece […]los trastornos no eran descritos objetivamente y la misma condición se definía bajo un número variado y confuso de nombres”[7]

Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA, citan a varios autores donde los […] criterios operacionales fue iniciado, cronológicamente, por José Horwitz y Juan Marconi (1966) en América Latina; Peter Berner (1969) en Austria; y John Feighner y colaboradores en los Estados Unidos. Los criterios diagnósticos de este último grupo, modificados y expandidos, fueron incorporados en el DSM-III. Más recientemente, criterios diagnósticos explícitos han sido propuestos para el componente psiquiátrico de la CIE-10. Aunque la claridad representada por los criterios diagnósticos específicos los hace valiosos para el trabajo clínico y, particularmente, para el investigativo, conllevan elementos controvertidos tal como el número, frecuentemente arbitrario, de elementos requeridos para asignar un determinado diagnóstico o el percibido sacrificio de validez por confiabilidad.[8]

EL MODELO MULTIAXIAL

Este modelo tiene una construcción correlacionada que toma varios aspectos, influyentes en la condición del paciente, donde este es influenciado por una serie de problemas de contexto, de formación y de desarrollo, esta construcción y los evalúa a través de variables altamente informativas llamadas ejes.

Intenta, así, describir al paciente en su condición clínica integral, configurándolo en su dimensión biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas categóricas, típicamente focalizadas en condiciones patológicas, y escalas cuantitativas o dimensionales que flexibilizan el diagnóstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad.[9]

El origen internacional de este modelo está documentado por los esquemas multiaxiales propuestos hace unas cuatro décadas por Essen-Moller y Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y colaboradores (1947) en Francia; Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil. Éstos y los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces típicamente contienen cuatro o cinco ejes elaborados alrededor de dos aspectos diagnósticos fundamentales: descripción fenomenológica, por  un lado, y factores biopsicosociales causativos o asociados, por otro.

Los objetivos de este enfoque diagnóstico son los siguientes: 1) proveer una visión comprensiva de la condición del paciente; 2) articular los elementos críticos de un problema psiquiátrico (p.ej., las manifestaciones y las causas de un síndrome orgánico cerebral); 3) desplegar información pertinente a la preparación de un plan integral de tratamiento (p.ej., identificación de un síndrome psicótico que requiere medicación neuroléptica; de conflicto marital, que puede sugerir el uso de terapia familiar; y de dificultades crónicas para trabajar, lo que podría indicar la necesidad de entrenamiento vocacional); 4) optimizar la educación profesional en psicopatología; y (5) potenciar la investigación clínica y epidemiológica y promover el descubrimiento de nuevos patrones nosológicos.[10]

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

La versión primera de la CIE se originó en París, en 1893, dirigida a la elucidación comparativa de causas de muerte como estimación del nivel de salud pública. Desde aquel entonces ha sufrido revisiones aproximadamente cada diez años; la quinta revisión, en 1938, incluyó por primera vez una categoría psiquiátrica, subdividida en deficiencia mental y trastorno mental.

La sexta revisión (1948) extendió la cobertura de la clasificación a la morbilidad, además de la mortalidad. La novena revisión (1977) tuvo como uno de sus aspectos notables el uso, por primera vez de un glosario aplicado a la definición de trastornos mentales. Esta revisión contiene 17 capítulos principales. El quinto corresponde a los trastornos mentales, y abarca 30 categorías de tres dígitos, organizadas en: 1) condiciones psicóticas orgánicas; 2) otras psicosis; 3) trastornos neuróticos, de personalidad y otros no-psicóticos; y, 4) retardo mental. Dado que en nuestro medio la CIE-9 será oficial aún por unos años más, se incluye un cuadro referencial con sus principales categorías (ver anexos cuadro Nº 1).

DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) publicó en Washington la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III alentó prontamente un interés notable en el diagnóstico psiquiátrico, no sólo en su país de origen sino, también, en varias otras partes del mundo. La versión oficial en español apareció en 1983. Sus características innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explícitos y específicos para la  definición de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base mayormente a patrones fenomenológicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la formulación diagnóstica. En 1987, la APA publicó una revisión moderada, el DSM-III-R, manteniendo los principios básicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de criterios diagnósticos para un buen número de categorías de trastorno mental.

DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empezó brevemente después de la aparición del DSM-III-R, no sin crear cierta preocupación por la premura de su elaboración pues se trataba de mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus características principales está la de haberse desarrollado con una mayor base académica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en su elaboración: 1) la revisión sistemática de la literatura; 2) el análisis del banco de datos disponible para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas proposiciones nosológicas. En general, se trató de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y el DSM-III-R.

Finalmente, se desarrolló trabajos de campo en áreas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresión, trastorno de conducta y la esquizofrenia. En estos trabajos se trató de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV.

Reflejando la acuciosidad académica empleada en su desarrollo, el DSM-IV constituye una entrega más voluminosa y detallada que sus predecesores. Entre sus innovaciones substantivas está la redistribución de los síndromes orgánicos-cerebrales entre las diferentes secciones fenomenológicas del manual (de modo que, por ejemplo, el antiguo trastorno orgánico-cerebral de ansiedad es ahora diagnosticado primero como un trastorno de ansiedad y luego como debido a un determinado trastorno físico). Otra innovación ha sido la consideración del marco cultural de la nosología psiquiátrica, a través de la inclusión de párrafos sobre consideraciones culturales para el uso de los criterios diagnósticos específicos, de un glosario de síndromes culturales, y de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de su enfermedad y ámbito, y de la relación entre clínico y paciente. El cuadro Nº 2 (anexos) enumera las categorías mayores de trastorno mental incluidas en el DSM-IV.

La Décima Revisión de la Clasificación Internacional (CIE-10).

La preparación de la Décima Revisión de la CIE se inició en 1979, el mismo año en que saliera a la luz su Novena Revisión. Una característica fundamental de la CIE-10 es que constituye una familia de clasificaciones, abarcando no sólo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la salud.

Otra innovación general de la CIE-10 es el empleo de un código alfanumérico, una letra seguida por varios dígitos. El primer carácter, una letra, indica el capítulo (F para los trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de síndromes psiquiátricos (p.ej., F3: Trastornos afectivos); y el tercero, también numérico, identifica hasta 100 categorías psicopatológicas básicas (p.ej., F30: Episodio maníaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del código son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto carácter están disponibles para adaptaciones con propósito local o especial. El Cuadro Nº 3 (anexos) enumera las categorías principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10.

Otra característica importante de la CIE-10 es el de la presentación de las definiciones categoriales con cuatro niveles de especificidad. Uno muy breve se incluye en el texto general para el uso de codificadores y estadígrafos. El segundo, de pautas diagnósticas, es de mayor especificidad que la del glosario de la CIE-9, se propone para la atención clínica general y estudios abarcativos. El tercero, de criterios diagnósticos, con una especificidad similar a la del DSM-IV, está dirigido principalmente a la investigación científica. Finalmente, es importante resaltar el desarrollo de una versión de la CIE-10, Capítulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento para atención primaria de salud (ICD-10 PHC), que focaliza 24 condiciones frecuentemente vistas en atención primaria y que podrían ser utilizadas efectivamente por médicos generales. La clasificación involucra el uso de una tarjeta para cada una de sus categorías, que contiene, por un lado, pautas diagnósticas, y por otro, pautas sobre su utilización.

Es también innovadora su presentación Multiaxial, desarrollada por la División de Salud Mental de la OMS y potencialmente pertinente para todas las especialidades de la medicina. La versión de 1993 del esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los tres ejes siguientes:

Diagnósticos clínicos. Incluye los trastornos mentales así como los médico-generales.

II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en términos de impedimento en el desempeño de roles sociales básicos, como son el cuidado personal, el funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o labor en casa), el funcionamiento con la familia y otros habitantes del hogar (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones con los familiares) y el comportamiento social  en general (interacción con otros individuos y la comunidad en general y actividades de tiempo libre).

III. Factores contextuales. Se trata aquí de describir el contexto de la enfermedad, incluyéndose problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educación, empleo, vivienda y economía, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal.

Se basa en los códigos-Z seleccionados del capítulo XXI de la CIE-10 “Factores que Influyen sobre el Estado de Salud y sobre el Contacto con Servicios de Salud”.

PRUEBA PERICIAL DE LA PSIQUIATRÍA

El peritaje  psiquiátrico incluye muy a menudo una cuantificación de la inteligencia del sujeto explorado, así como una valoración de su personalidad, realizadas ambas con el concurso de algún tipo de los denominados test mentales.

La utilización de estas técnicas presentan las siguientes ventajas[11]:

-       Permite un descubrimiento fácil, rápido y fiable de los rasgos de la personalidad del explorado, así como de algunos síntomas psicológicos que estén presentes en el. Por ejemplo, los rasgos de inseguridad o de obsesividad se manifiesta de forma clara y rotunda en la ejecución de muchas pruebas

-       Completa la entrevista clínica proporcionando un mayor nivel de objetividad en la constatación de tales rasgos o síntomas. Así, en la entrevista, un sujeto puede parecer agresivo, pero controlado, y el empleo de un test confirma objetivamente esta impresión inicial.

-       Hace posible una cuantificación de la intensidad de los rasgos de la personalidad o de los síntomas que presenta el sujeto.

Así mismo, los test tiene una función de levantar datos cuantificados, esto son […] una situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento[12] cuya clasificación se basa en test de inteligencia y de personalidad. A ellos deben añadir las escalas de evaluación de conductas.

Para que una prueba sea considerada de relevancia, debe tener ciertas características, y así considerarse como una prueba con garantías, que coadyuve a la resolución de un proceso.

Dichas características según Gisbert son:

-       Validez, donde se subdivide en validez de apriorística, concurrente, estructural, y predictiva.

-       Fiabilidad, la cual se divide en fiabilidad de re test, equivalencia de formas paralelas, fiabilidad inter-examinadores.

-       Sensibilidad.

-       Economía.

-       Utilidad.

Dentro del peritaje psicológico, ya se mencionó una de las pruebas que consiste el test de inteligencia, donde Gisbert, cita a Stern que define la inteligencia como “la capacidad de enfrentarse con situaciones y problemas nuevos, y resolverlos con la ayuda del pensamiento”[13], este tipo de test nos sirve básicamente para marcar parámetros de imputabilidad de un sujeto.

Para  lo cual se entra de una medición o cuantificación, esta dad por diversos niveles de la capacidad intelectual, los cuales según Gisbert, Sánchez, Castellanos, los clasifican en función  del CI

-       CI superior a 130: sujetos probablemente geniales.

-       CI entre 116 y 130: sujetos muy inteligentes.

-       CI entre 85 y 115: inteligencia normal.

-       CI entre 71 y 84 inteligencia limite (bordeline)

-       CI entre 50 – 55 y 70 retraso mental leve.

-       CI entre 35 – 40 y 40 – 55 retraso mental moderado.

-       CI entre 20 – 25 y 35 – 40 retraso mental grave.

-       CI inferior a 20  – 25 retraso mental profundo.

Así mismo, encontramos una variedad de test inteligencia, donde los más relevantes son: teste de inteligencia de Wechsler, test de inteligencia no verbales de factor G.

También podemos hablar sobre el deterioro, del CI, donde este también es un factor que nos servirá en el peritaje, se establece que le índice de deterioro intelectual puede expresarse, porcentualmente, del siguiente modo:

ID= (CI [previo] – CI [actual] x 100/CI (previo)

El problema de este test radica en saber el CI previo.

Otro estudio a realizar es la personalidad, que dentro del campo es la psicología es considerara una de las tareas más difíciles, debido a sus variedad de puntos vista,  teorías y modelos. Existen dos  tipos fundamentales, los cuales son: los cuestionarios de personalidad y los denominados test de proyectivos.

Entre los cuestionarios tenemos los:

-       Inventario multifasico de personalidad de Minnesota (MMPI), la cual consiste en un cuestionario compuesto por 550 frases que el sujeto debe clasificar como verdadero, falso o no sé, referidos a sí mismo. El análisis de la respuestas conduce a un perfil de puntuaciones sobre diez escales principales que poseen nombres clínicos, de acuerdo con el propósito originario de la prueba, pero que deben a interpretarse psicológicamente[14]. (ver ejemplo del método en anexos).

-       Cuestionario de 16 factores de personalidad de Catteli (16-PF), este cuestionario contiene 167 preguntas; cada una de ellas van seguida de tres contestaciones y el probando debe elegir[15] (ver ejemplo del método en anexos).

-       Cuestionario de personalidad de Eysenck (EPG), este cuestionario de tres dimensiones de la personalidad que, según Eysenck, son básicas e independientes[16].

Entre las técnicas proyectivas tenemos:

-       Psico-diagnóstico de Rorschach, esta técnica consta de 10 láminas numeradas que presentan unas manchas de tinta simétricas, de las que las II y la III están en gris y rojo; las VIII, IX y X, en varios colores, y el resto en color gris de diferentes tonalidades. Esta prueba consiste en presentar al probando la primera lamina y preguntarle; ¿Qué puede ser esto? A continuación se anota el tiempo de reacción hasta la primera respuesta, así adicionalmente, sus gestos[17], etc.

-       Test de árbol de Koch, su aplicaciones muy fácil donde solo se le pide al privando que dibuje un árbol de frutas, donde se interpreta, los trazos, posición del papel, firmeza de los trazos, la actitud al realizarlo, pero fundamentalmente las partes integrales del árbol, raíces, suelo, tronco, ramas, copa, follaje, accesorios, utilizado en la prueba pericial para romper las resistencias de sentirse cohibido y atemorizado[18](ver ejemplo del método en anexos).

-       Test de apercepción temática (TAT) de Murray, el material comprende 31 láminas que representan escenas, algunas de las cuales son fácilmente identificables, mientras que otras son difusas o poseen un carácter más abstracto, de ellas se seleccionan 20 láminas para realizar  la prueba, según se vaya a explorar a un hombre adulto, una mujer adulta, un niño o una niña, la laminas están numeradas al dorso y con el indicativo correspondiente para efectuar esta selección. La prueba radica en decir al sujeto que deseamos explorara su fantasía y que a tal efecto le vamos a mostrar unas láminas, de modo que tendrá que indicativos que ve en ellas y contarnos una respuesta sobre lo que está ocurriendo en escena, lo que aconteció en el pasado y codujo al momento actual, lo que sucederá en el futuro, así como lo hacen, dicen, sienten los personajes. Pasado el protocolo hay que pasar a  su análisis que son: analizo cada relato, análisis de recurrencias, u englobamos en cuatro áreas, familia, amor, reacciones sociales, trabajo[19].

-       Test de frustración de Rosenzweig, esta prueba posee un especial interés en psiquiatría forense, por cuanto pretende estudiar la respuesta del probando ante situaciones frustrantes, y la intensidad y dirección de la agresividad provocada por ellas[20].

LA PERICIA PSIQUIÁTRICA

En ciertas investigaciones, una de las pruebas sustanciales para poder determinar si la conducta típica, y antijurídica resulta imputable a un individuo es la pericia Psiquiátrica. Partiendo, que la siquiatría forense está puesta al servicio del derecho, constituyendo una de las áreas científicas del conocimiento humano que ofrece mayor complejidad en razón del objeto de su estudio: el hombre visto desde un lado imperceptible visualmente en cuanto a su personalidad en sus manifestaciones anómalas, en lo que ellas poseen alguna relevancia jurídica.

Así tenemos que la Psiquiatría Clínica, es aquella parte de la medicina que estudia el comportamiento humano normal y anormal, y más específicamente aquellas alteraciones de la conducta que pueden considerarse como enfermedades, que producen sufrimiento y desajuste a quienes la padecen. De otro lado, la Psiquiatría Forense, es definida como el conjunto de nociones médico Legales siquiátricas que tienen importancia en el derecho (penal, civil, laboral) y que se relacionan generalmente con algunos aspectos de la capacidad natural mental y síquica.

ACCIÓN DEL PERITO[21]

1. valorar la incapacidad para actividades cotidianas.

2. valorar la incapacidad para actividades laborales.

3. determinar las consecuencias a futuro (secuelas).

4. determinar las consecuencias del llamado daño o perjuicio estético.

5. establecer la relación causal entre lesión y daño psíquico

6. Graduar la incapacidad para el desarrollo de las actividades cotidianas de la persona lesionada, producida por un trastorno psíquico.

7. La práctica judicial requiere del perito diga si, la víctima – desde el punto de vista médico – es apta, física y psíquicamente, para reanudar sus actividades, en las mismas o diferentes condiciones que antes del hecho lesivo

LO QUE DEBE DETERMINAR

EXISTENCIA DEL DAÑO PSÍQUICO:

Si una persona ha padecido en un momento determinado algún menoscabo psíquico.

-       Naturaleza del menoscabo (diagnóstico)

-     Evolución del menoscabo:

Si el menoscabo ha curado tras un período variable de tiempo.

Si se ha estabilizado como una secuela permanente.

ORIGEN DEL DAÑO PSÍQUICO:

Si un hecho traumático ha dado lugar a ese menoscabo psíquico: Causalidad.

- Directamente.

- Como consecuencia de una lesión o menoscabo físico.

CUANTIFICACIÓN: Es necesario la consiguiente comparación entre el estado de salud anterior al hecho lesivo y el estado residual (posterior al trauma)

DAÑO EMERGENTE: Posibles gastos derivados del restablecimiento del deterioro Psíquico (tratamiento, rehabilitación, etc.)

LUCRO CESANTE: Repercusión del deterioro psíquico en la capacidad

http://www.medicinaforenseperu.orgde ganancia del sujeto afectado y en la posibilidad de realización de otras actividades que representan, para el, una fuente de ingresos o satisfacción personal.

ELEMENTOS DEL INFORME[22]

1. Describir el estado de la estructura mental, personalidad y salud mental previos al hecho lesivo.

2. Identificar, cuantificar, cronometrar el hecho lesivo

3. Señalar el impacto personal (“daño psíquico”)

4. Indicar el Estado actual de la salud mental y personalidad.

5. Indicar las secuelas psíquicas presentes.

6. Establecer la variación entre el patrimonio mental previo y el posterior al hecho lesivo.

7. Cuantificar el Rendimiento Global de Funcionamiento antes y después del hecho lesivo y establecer la diferencia.

8. Pronosticar la alteración en el desarrollo y funcionamiento.

9. Baremación del Daño Psíquico

Conclusiones.

-       Se concluye que la psiquiatría forense aun siendo una subespecialidad, esta debe relacionarse de una marea interdisciplinaria con las demás ciencia del saber que intervienen en la aclaración de hechos contrarios a la normas, de esta manera debe actuarse en una forma colaborativa.

-       El peritaje psiquiátrico, representa una rama especializada de la medicina forense, y que esta contiene una serie de factores que conlleva a su complejidad, por lo tanto, la psiquiatría forense debe ser realizada por profesionales competentes en el área.

-       Los análisis, diagnósticos y demás actividades propia de la pericia psiquiátrica, pueden de forma clara y científica determinar las características personales, comportamentales y actitudinales de las personas, y lograr así, descubrir el grado de culpabilidad de dicho sujeto en un acto delictivo.

Bibliografía

-       Etimología de psiquiatría. Disponible en:  http://etimologias.dechile.net/?psiquiatra

-       PSIQUIATRÍA FORENSE ABORDAJE PERICIAL PSIQUIÁTRICO Aurelio López BURBANO.  Pág. 1 disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf.

-       Tratado de Medicina Legal. Dr. Marcelo Aranibar Maldonado. Material de Apoyo Materia Medicina legal. Udabol. Cochabamba. Carrera de Derecho. Disponible en formato Word.

-       ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD: 1995-2003. TESIS DOCTORAL RICARDO OMAÑA PALANCO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. FACULTAD DE MEDICINA. Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia Madrid, Enero 2008. Pág., 15, 16,17 Disponible en: http://eprints.ucm.es/8708/1/T30801.pdf.

-       DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA.  Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA: disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf.

-       J.A. Gisbert Calabuig, A. Sánchez Blanque, M. Castellano Arroyo. Medicina Legal y Toxicología. Sexta edición. E, Villanueva Cañadas. Masson editores.  Disponible en formato PDF. pág. 1042.

-       SERRANO, D. AUREA TENORIO, R. RAÚL. ESTUDIO CORRELATIVO ENTRE EL INVENTARIO MULTIFÁSICO DE LA PERSONALIDAD DE MINNESOTA PARA ADOLESCENTES Y LA ESCALA DE RESPUESTA INDIVIDUAL CRIMINOLÓGICA. REVISTA CIENTÍFICA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. Disponible  en: http://dgsa.uaeh.edu.mx/revista/psicologia/IMG/pdf/No_2-8.pdf.

-       Cuestionarios de personalidad de Cattell. Documento de trabajo Juan Antonio Amador Campos Maria Forns Santacana Teresa Kirchner Nebot Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. Estructura factorial de la versión reducida del «Eysenck Personality Profiler»  Adela Fusté-Escolano y José Ruiz Rodríguez Universidad de Barcelona. Disponible en: http://www.psicothema.com/pdf/349.pdf.

-       Pedro Fernandez Olazabal. Normas Para la Calificacion e interpretación del Psicodiagnostico de Rorschach en tres Grupos de Poblaciones. Tesis  Doctoral. Universidad De Camaguey. 2004. Disponible en: http://www.bibliociencias.cu/gsdl/collect/tesis/index/assoc/HASH0169.dir/doc.pdf.

-       Adriana S. Masuello Grafoanalizando. http://www.grafoanalizando.com disponible en:  http://xa.yimg.com/kq/groups/466498/57921928/name/Test+del+Arbol+(1).pdf.

-       UNIVERSIDAD DE Concepción – CARRERA DE PSICOLOGÍA Técnicas de Evaluación Psicológica II – 2002 – T.A.T. Apunte de circulación restringida UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA ASIGNATURA TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Apunte de circulación restringida para uso docente en la asignatura de Técnicas de Evaluación Psicológica II. Preparado por Prof. Hellmut Brinkmann Sch. Concepción – 2002 disponible en: http://www.scribd.com/doc/7162222/Test-de-Apercepcion-Tematica.


[1] Etimología de psiquiatría. Disponible en:  http://etimologias.dechile.net/?psiquiatra

[2] PSIQUIATRÍA FORENSE ABORDAJE PERICIAL PSIQUIÁTRICO Aurelio López BURBANO.  Pág. 1 disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf

[3] Ibíd. Aurelio López BURBANO pág. 1

[4] Tratado de Medicina Legal. Dr. Marcelo Aranibar Maldonado. Material de Apoyo Materia Medicina legal. Udabol. Cochabamba. Carrera de Derecho. Disponible en formato Word.

[5] ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD: 1995-2003. TESIS DOCTORAL RICARDO OMAÑA PALANCO. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. FACULTAD DE MEDICINA. Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la

Ciencia Madrid, Enero 2008. Pág., 15, 16,17 Disponible en: http://eprints.ucm.es/8708/1/T30801.pdf.

[6] Ibíd. Aurelio López BURBANO. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA.  Juan Enrique MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA: disponible en: http://www.ceprode.org.sv/staticpages/pdf/spa/doc1160/doc1160-i.pdf

[7] Ibíd. SAAVEDRA

[8] Ibíd. SAAVEDRA

[9] Ibíd. Aurelio López BURBANO  MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA

[10] Ibíd. Aurelio López BURBANO MEZZICH, Javier E. SAAVEDRA

[11] J.A. Gisbert Calabuig, A. Sánchez Blanque, M. Castellano Arroyo. Medicina Legal y Toxicología. Sexta edición. E, Villanueva Cañadas. Masson editores.  Disponible en formato PDF. pág. 1042.

[12] Ídem. Gisbert. pág. 1042.

[13] Ídem. Gisbert. pág. 1044.

[14]SERRANO, D. AUREA TENORIO, R. RAÚL. ESTUDIO CORRELATIVO ENTRE EL INVENTARIO MULTIFÁSICO DE LA PERSONALIDAD DE MINNESOTA PARA ADOLESCENTES Y LA ESCALA DE RESPUESTA INDIVIDUAL CRIMINOLÓGICA. REVISTA CIENTÍFICA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. Disponible  en: http://dgsa.uaeh.edu.mx/revista/psicologia/IMG/pdf/No_2-8.pdf

[15] Cuestionarios de personalidad de Cattell. Documento de trabajo Juan Antonio Amador Campos Maria Forns Santacana Teresa Kirchner Nebot Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona.

[16] Estructura factorial de la versión reducida del «Eysenck Personality Profiler»  Adela Fusté-Escolano y José Ruiz Rodríguez Universidad de Barcelona. Disponible en: http://www.psicothema.com/pdf/349.pdf

[17] Pedro Fernandez Olazabal. Normas Para la Calificacion e interpretación del Psicodiagnostico de Rorschach en tres Grupos de Poblaciones. Tesis Doctoral. Universidad De Camaguey. 2004. Disponible en: http://www.bibliociencias.cu/gsdl/collect/tesis/index/assoc/HASH0169.dir/doc.pdf

[18] Adriana S. Masuello Grafoanalizando. www.grafoanalizando.com disponible en:  http://xa.yimg.com/kq/groups/466498/57921928/name/Test+del+Arbol+(1).pdf

[19]UNIVERSIDAD DE Concepción – CARRERA DE PSICOLOGÍA Técnicas de Evaluación Psicológica II – 2002 – T.A.T. Apunte de circulación restringida UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA ASIGNATURA TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Apunte de circulación restringida para uso docente en la asignatura de Técnicas de Evaluación Psicológica II. Preparado por Prof. Hellmut Brinkmann Sch. Concepción – 2002 disponible en: http://www.scribd.com/doc/7162222/Test-de-Apercepcion-Tematica

[20] Ídem. Gisbert.

[21] VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO WWW.MEDICINAFORENSEPERU.ORG. DISPONIBLE EN: http://medicinaforenseperu.org/media/documentos/20100217174357.pdf

[22] VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO WWW.MEDICINAFORENSEPERU.ORG. DISPONIBLE EN: http://medicinaforenseperu.org/media/documentos/20100217174357.pdf

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ESTUDIO DE MODELOS EN ORTODONCIA

 

Dr. Edwin Alfredo Varias

El presente documento es de carácter informativo, cuya aplicación técnica requiere una profundización de más especificidad en cada uno de sus acápites

Resumen: El estudio de modelos comprende una serie de aspectos esenciales, debemos considerar para dicho análisis, los modelos articulados así también de forma individual, cada uno de estas dos grandes formas de análisis se subdivide, y ese es precisamente los aspectos que vamos a desarrollar secuencialmente

ESTUDIO DE MODELOS

Primeramente para poder realizar un estudio de modelos debemos contar con estos siendo que tienen una importancia fundamental para el diagnóstico y plan de tratamiento, conjuntamente con los demás elementos componentes de un buen tratamiento ortodontico, para este cometido realizaremos a continuación un resumen de cada uno de los pasos necesarios para la obtención de dichos modelos

1. Impresión.

Se de realizar una correcta selección de las cubetas “… debe tener profundidad suficiente para la impresión del fondo de surco gingivolabial, gingivogeniano…,…contar con tensiones mecánicas, tener tamaño suficiente para no tocar los clientes, extenderse hasta la tuberosidad del maxilar, trígono retro molar de la mandíbula”[1], así también debemos tener cuidado con la individualización de la correcta que consiste en “… colocación de cera en toda la extensión del importe de la cubeta…”[2]esto con el fin de lograr que dicha cubeta sea de forma específica para el individuo.

Posteriormente procedemos a la impresión propiamente dicha, tomando en cuenta cada uno de los aspectos esenciales para dicha tarea como ser: posición del paciente, la preparación correcta en las debidas proporciones del material de impresión siguiendo las especificaciones y recomendaciones del fabricante.

2. Obtención del modelo.

Se debe realizar, es de corte de los excesos que puedan surgir a consecuencia del vaciado de yeso en la impresión, con el fin de evitar futuras inter posiciones, levante de mordida, desviación, puntos de contactos prematuros, así también cuidando la estética de la presentación de dichos modelos.

3. Registro de la oclusión.

Dentro de la variedad de métodos existentes consideramos que “… el registro de la relación de oclusión se ejecutará con una mordida en cera tomada en relación céntrica”[3], se debe recordar que la “ relación céntrica es la relación de la mandíbula asume con la maxila cuando los cóndilos están situados en su eje terminal de cierre, independientemente del contacto de los dientes…”[4], habiendo una gran variedad de técnicas para poder obtener esta relación, los cuales no son motivo de este tema, así también el montaje en el articulado depende mucho del tipo de articulador que se ha utilizado ya que cada uno de ellos responde a diferentes técnicas para su montaje.

 

4. Estudio de modelos

Una vez obtenidos los modelos y debidamente preparados el estudio sólo realiza en tres planos espaciales, en un sentido transversal, anteroposterior o sagital y vertical así también un análisis de la discrepancia del modelo.

4.1. Análisis transversal.

Este análisis un estudio comprende el análisis de las desviaciones transversales, producto ya sea de ausencia, falta de espacio o una asimetría de las arcadas que pueden dar como resultado unas mordidas cruzadas laterales.

Fuente: Jorge Gregoret[5]

El análisis de modelos, donde se utiliza citando a Jorge Gregoret “como referencia el plano medio sagital para evaluar, la coincidencia o no de la línea media dentaria con la línea media maxilar superior o mandibular, la simetría transversal de ambas arcadas, la relación transversal inter arcadas”[6]donde encontramos que la relación transversal de ambas arcadas pueden establecer las siguientes formas:

Fuente: Jorge Gregoret[7]

Donde A establece una relación normal, B una mordida cruzada, C una mordida en tijera.

“Estas anomalías pueden ser un hijo bilateral es y a su vez afectar una o varias piezas de cada sector. Para su evaluación es indispensable el estudio de los modelos en posición de oclusión habitual y en posición de relación céntrica…”[8]

4.2. Análisis sagital.

Para el estudio o descripción en un sentido anteroposterior se utiliza la clasificación de Angle el molar, relación canina así también se analiza el overjet a nivel incisivo.

Realizando un breve repaso diremos que Angle caracteriza a la clase I “… a la oclusión correcta entre los molares permanentes superiores e inferiores, en la cual la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior”[9].

La clase II “… en las cuales el primer molar permanente inferior se sitúa distalmente con relación al primer molar superior, siendo, por eso, también denominada distoclusion”[10], teniendo también su división 1 donde existe “… inclinación vestibular de los incisivos superiores”[11], una división dos “ cuando los incisivos centrales superiores tienen una posición de retro inclinación coronaria, con los incisivos laterales en vestíbulo versión, son casos de overjet disminuido y sobre mordida profunda en el sector anterior”[12] hace también esta clase II puede tener una característica unilateral o bilateral denominándose también su división derecha o izquierda, puede también ser completa o incompleta, en cuanto a la clase III “ son aquellas en las que el surco vestibular del primer molar inferior está ubicado por mesial de la cúspide mesio vestibular del primer molar superior en caso de ser unilateral, también se le denomina subdivisión”[13]

La relación canina también tiene tres divisiones a describir: “clase I el canino superior se sitúa por detrás del inferior quedando sus cúspide en una distancia de 3 mm. Clase II esta distancia es menor o bien el canino superior está ubicado por delante del inferior. Clase III cuando la cúspide del canino superior está a más de 3 mm por detrás de la cúspide del inferior”[14].

El overjet o resalte incisivo, es la medida paralela al plano oclusal, es decir, en un sentido anteroposterior, teniendo como resultado un overjet positivo, negativo y aumentado. La alteración puede deberse a factores como la relación molar, presencia de apiñamientos o diastemas, tamaño de talio en casos de sida, rotación de dientes en el sector lateral.

4.3. Análisis vertical.

En este plano donde el borde superior sobrepasa, o se proyecta sobre la cara vestibular del inferior se conoce como nombre de Overbite, donde la distancia a medir es aquella que existe entre los bordes incisales correspondientes a superior e inferior, estableciendo que “… la norma es de 2.5 a 3 mm…”[15] de entrecruzamiento o sobre mordida, observando esta manera que si esta distancia es menor se puede considerar una mordida abierta en el caso de ser mayor se considera otra alteración. “ La magnitud del Overbite se encuentra en plena relación a las características de la curva de Spee”[16].

4.4. Análisis de la discrepancia de modelo.

Se debe tomar en cuenta que el análisis de la discrepancia del modelo en un principio es medir el espacio disponible con el que se cuenta en la arcada versus el espacio requerido para una correcta alineación dentaria, dentro de esto se dirá que “el espacio disponible corresponde al tamaño del vaso basal, comprendido entre mesial del primer molar permanente de un lado a la mesial del primer molar permanente del lado opuesto. Para efectuar esta medida usamos un compás de punta seca que nos dará un mínimo de error. Se comienza colocando la punta en la mesial del primer molar permanente y abriendo el compás hasta alcanzar la papila entre el canino y el primer premolar. Enseguida, pasamos esta medida para una ficha de cartulina. Se procede de la misma manera, en pequeños segmentos, hasta mesial del primer molar permanente del lado opuesto”[17]

Como se ve esta es una de las técnicas más sencillas para realizar una sumatoria sucesiva de los espacios que comprenden cada una de las piezas, es decir el espacio disponible dejando de lado por el momento lo relacionado a la posición de los dientes.

Otra manera de medir el espacio disponible, se la puede realizar con un alambre de ortodoncia de mesial del primer molar permanente al lado opuesto, tocando en lo posible en la mayor cantidad de puntos de contacto, procediendo a extender dicho alambre sobre una regla milimétrica y así poder verificar el espacio disponible.

En cuanto al espacio requerido es “… la sumatoria del mayor diámetro mesio distal de los dientes permanentes localizados de mesial del primer molar permanente de un lado a la mesial del primer molar permanente de lado opuesto. Con la ayuda del compás de punta seca vamos a medir el diámetro mesio distal de cada diente individualmente y transferirlo a la ficha de cartulina, y con una regla mi libertad asumamos todos ellos y tendremos el valor del espacio requerido total”[18]

Una vez tenidas las dos distancias, de la discrepancia del modelo el espacio disponible tenemos una diferencia, que es el espacio requerido que en este caso puede ser positiva, negativa o nula.

A. Análisis de Moyers

“Este análisis se hace por el método estadístico, dividiendo el arco en dos segmentos el anterior que corresponde a los incisivos permanentes, y el posterior donde están incluidos los caminos primeros en segundos molares” [19], es decir, que los aspectos relacionados con el estudio comprende dos sectores uno anterior y otro posterior.

La técnica aplicada para el cálculo del espacio disponible en el sector anterior se realiza mediante el compás “… se coloca una de las puntas del mismo en la línea media y se hace la apertura hasta mesial del canino. Esta apertura es transportada la ficha se repite el mismo procedimiento para la opuesto.”[20] Esta longitud y la del lado opuesto categóricamente tendrían que demostrar una primera simetría en el borde anterior, para determinar el espacio requerido en este borde, “… se mide la distancia MESIO distal de cada incisivo permanente transportando a la ficha”[21].

Se procede también a la secuencia de cálculo del sector posterior se calcula mediante la aplicación “… del compás en la mesial del primer molar permanente y se abre hasta mesial del canino de siglo, llevando esta medida la ficha. Para el lado opuesto, el procedimiento es idéntico”[22], el cálculo del espacio requerido se utiliza la tabla propuesta por Moyers (ver anexos).

B. Índice de Bolton

Establece que dentro de una relación armónica los dientes deben guardar una proporción equivalente con las arcadas, este índice de Bolton “… es un procedimiento que determina la proporción existente entre la suma de los diámetros mesio distal de los 12 dientes anteriores inferiores (de primer molar a primer molar) y la suma de esos mismos diámetros de los homólogos superiores. Se denomina relación total. También permite obtener la proporción entre la suma de los anchos de los seis anteriores inferiores y superiores (relación anterior) mediante la cual podemos conocer si las anomalías asientan en el sector anterior o en los efectos laterales”[23]

Como es evidente este procedimiento es en sí de sencilla aplicación, así también se requiere el uso de un compás para la división mesio distal de los 12 dientes anteriores de ambos maxilares, “ la relación total se obtiene dividiendo la suma de los anchos de los 12 dientes inferiores por la suma de los 12 dientes superiores y se multiplica por 100”[24], como esquematiza la siguiente fórmula.

Fuente: Jorge Gregoret[25]

C. Análisis de Nance

Tomando en cuenta para este análisis lo expuesto por Mourelledonde cita a “NANCE (14,1 5) en 1947 expone lo que él considera como limitaciones del tratamiento de ortodoncia.

Estudia pacientes durante el período de dentición temporal, mixta y permanente; realizando mediciones sobre modelos y radiografías, en el caso de que los dientes no hubiese erupcionado.

Dentro del perímetro de arcada distingue entre una medida externa y otra interna. El perímetro externo era medido como la distancia desde la superficie distal del diente más erupcionado distalmente, y recorriendo la superficie de la arcada, llegaba hasta la superficie distal del diente contralateral. Utilizando para ello un alambre de latón.

El perímetro interno es medido mediante una bigotera de puntas, una punta se coloca en el primer molar permanente desde el punto más lingual y la otra en el punto de unión de los incisivos centrales.

Observa que todo ortodoncista está preparado para aceptar que las posiciones de los dientes son consecuencia de un equilibrio de fuerzas que actúan sobre los dientes. El reconocer esta premisa, es muy importante, ya que se acepta que los dientes se mueven durante toda la vida. Concluye que las arcadas, sobre todo el maxilar, pueden ensancharse pero hasta un límite, que se determina en función del hueso basal.” [26]

REFERENCIAS

- Flavio Vellini Ferreira. Ortodoncia diagnóstico y planificación clínica. Edición Artes Médicas Latinoamérica. Primera edición. Sao Paulo Brasil. 2002.

- Jorge Gregoret, Elisa Tuber, Luiz Horacio Escobar, Antonio Matos da Fonseca. Ortodoncia y cirugía Ortognatica diagnóstico y planificación. Ediciones Publicaciones Medicas ESPAXS. Barcelona España.

- Maria Rosa Mourelle Martinez. Estudio de la Profundidad y el Perimetro de Arcada Un población de Niños Españoles. Departamento de Profilaxis, Odontopediatria y Ortodoncia. Universidad Complutense de Madrid. Faculta de Medicina. Madrid 1994. Disponible en: http://eprints.ucm.es/tesis/19911996/D/0/D0051201.pdf

ANEXOS


[1] Flavio Vellini Ferreira. Ortodoncia diagnóstico y planificación clínica. Edición Artes Médicas Latinoamérica. Primera edición. Sao Paulo Brasil. 2002. Página 143.

[2] Ídem. Vellini. Página 143.

[3] Ídem. Vellini. Página 146.

[4] Ídem. Vellini. Página 146.

[5] Jorge Gregoret, Elisa Tuber, Luiz Horacio Escobar, Antonio Matos da Fonseca. Ortodoncia y cirugía Ortognatica diagnóstico y planificación. Ediciones Publicaciones Medicas ESPAXS. Barcelona España. Página 46.

[6] Ídem. Gregoret. Página 46.

[7] Ídem. Gregoret. Página 48.

[8] Ídem. Gregoret. Página 48.

[9] Ídem. Vellini. Página 99.

[10] Ídem. Vellini. Página 102.

[11] Ídem. Vellini. Página 103.

[12] Ídem. Gregoret. Página 49.

[13] Ídem. Gregoret. Página 51.

[14] Ídem. Gregoret. Página 51.

[15] Ídem. Gregoret. Página 52.

[16] Ídem. Gregoret. Página 52.

[17] Ídem. Vellini. Página 161.

[18] Ídem. Vellini. Página 162

[19] Ídem. Vellini. Página 164.

[20] Ídem. Vellini. Página 164.

[21] Ídem. Vellini. Página 164.

[22] Ídem. Vellini. Página 164.

[23] Ídem. Gregoret. Página 67.

[24] Ídem. Gregoret. Página 67.

[25] Ídem. Gregoret. Página 67.

[26] Maria Rosa Mourelle Martinez. Estudio de la Profundidad y el Perimetro de Arcada Un población de Niños Españoles. Departamento de Profilaxis, Odontopediateria y Ortodoncia. Univerisdad Complutense de Madrid. Faculta de Medicina. Madrid 1994. Disponible en: http://eprints.ucm.es/tesis/19911996/D/0/D0051201.pdf

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LA OCLUSIÓN Y LA RELACIÓN CÉNTRICA

 

Dr. Edwin Alfredo Varias Yugar

Cursante de Diplomado de Ortodoncia 2010

Resumen: El presente trabajo realiza una revisión sucinta de todos los aspectos relacionados con la oclusión y la relación céntrica, en el primero revisa desde un origen etimológico hasta las acepciones más relevantes sobre una correcta interpretación del termino de oclusión, así también se revisa lo esencial de la anatomía para una mayor comprensión de la relación céntrica, revisando de esta las significaciones pasadas y las mas actuales

LA OCLUSIÓN.

Se debe tener en cuenta, que la oclusión constituye la base sobre cuál se edifica la ortodoncia, este estudio es necesario para tener una visión completa de lo normal y anormal dentro de una dentición, diríamos pues que etimológicamente según Vellini-Ferreira “…el vocablo o sesión significa cerrar hacia arriba (oc= arriba, cludere= cerrar). El concepto original se refiere a una acción ejecutada, literalmente a un acercamiento anatómico, a una descripción de cómo se encuentran los dientes cuando están en contacto.”[1] Gregory citado también por Vellini-Ferreira establece que “… no sólo las relaciones de contacto entre los dientes antagonistas, sino las relaciones en que estos dientes durante el acto de cierre de la boca.”[2] Así también Vellini-Ferreira establece que “la oclusión difiere de la articulación porque en esta, aunque haya también contacto dentario es dinamita y no estática. La articulación se inicia con el establecimiento del contacto dentario en movimiento mandibular, terminando cuando éste se detiene o los arcos se separan. La articulación es, pues, la sucesión ininterrumpida de dos o más estados de oclusión”[3].

Otra definición por parte del Dr. William H. Me Harris establece que “La oclusión dental podrá ser definida como la posición estática de contacto cerrado entre los dientes superiores y los dientes inferiores.”[4]

Otros aspectos que deberían ser analizados en cuanto a la oclusión no sólo son aquellos que están en función a conceptos sino también aspectos de su funcionalidad, tomando en cuenta estos aspectos haremos una somera revisión de los aspectos anatómicos referidos a la articulación temporal mandibular, que es el elemento en el cual se centra la oclusión y la relación céntrica:

Articulación temporomaxilar (ATM)[5]

La articulación temporomaxilar pertenece, en el hombre, al género de las articulaciones bicondileas.

Superficies articulares. De las dos superficies articulares, una pertenece al maxilar inferior y otra al temporal.

a) Superficie maxilar. — Está constituida por el cóndilo, eminencia se dirige oblicuamente de fuera adentro y de delante atrás; Los ejes mayores de los dos cóndilos, prolongados por dentro, se encontrarían un poco por delante de la parte central del agujero occipital. Cada cóndilo presenta: una vertiente anterior y una vertiente posterior, que se unen entre sí en el punto culminante del cóndilo, formando una arista obtusa transversal (es digno de mención que el revestimiento de la superficie articular formación conjuntiva y no una formación cartilaginosa). El cóndilo descansa sobre una porción más estrecha, llamada cuello (en su parte anterointerna se encuentra una depresión para el pterigoideo externo).

Superficie temporal.- El temporal, para esta articulación, presenta: por delante una eminencia transversal, francamente convexa de delante atrás, ligeramente cóncava de dentro afuera, llamada cóndilo del temporal, que está formada por la raíz transversa de la apófisis cigomática; por detrás del cóndilo, la cavidad glenoidea una depresión profunda de forma elipsoidal, con su eje mayor dirigido transversalmente, dividida por la cisura de glaser en dos porciones, una anterior y otra posterior: de estas dos porciones, únicamente la primera es articular, esto es, está cubierta del cartílago (también aquí el revestimiento es conjuntivo y no cartilaginoso). Unidos entre sí, el cóndilo del temporal y la porción articular de la cavidad glenoidea representa una especie de cuadrilátero.

Fuente: ANATOMIA Humana ROUVIERE[6]

Menisco interarticular. – Como la superficie maxilar es muy convexa y La superficie temporal es a la vez cóncava y convexa, las dos superficies no se corresponden. La concordancia se establece por la interposición de un menisco interarticular. Este menisco es de forma elíptica y tiene su eje mayor dirigido transversalmente, estando orientado de manera que una de sus caras mira hacia arriba y adelante y la otra hacia ahajo y atrás: la primera, en relación con el cóndilo temporal, es cóncava en su parte anterior y convexa en su parle posterior; la segunda, en relación con el cóndilo maxilar, es cóncava en toda su extensión.

De los dos bordes del menisco, el posterior es siempre más grueso que el anterior. De sus dos extremos, el interno y el externo se doblan Ligeramente hacia abajo y se fijan, por medio de delgados fascículos fibrosos, a los extremos correspondientes del cóndilo; de esta disposición resulta que, al efectuarse los movimientos, el menisco acompaña siempre al cóndilo.

Medios de unión.- Existe un ligamento capsular, reforzado a los lados por dos ligamentos laterales.

a) Ligamento capsular.- Forma una especie de manguito dispuesto alrededor de la articulación, y se inserta: por abajo, por su circunferencia inferior, alrededor del cuello; por arriba, por su circunferencia superior, en el borde anterior de la raíz transversa del arco cigomático, en el tubérculo cigomático, en el fondo de la cavidad glenoidea (un poco por delante de la cisura de Gláser) y en la base de la espina del esfenoides. El ligamento capsular está adherido a los bordes.

b) Ligamento lateral externo.- Situado por fuera de la capsula, se inserta, por arriba, en el tubérculo cigomático y, por detrás del mismo, en la raíz longitudinal del cigoma. Desde este punto se dirige oblicuamente hacia ahajo y atrás y va a fijarse en la parte posteroexterna del cuello. Es el medio de unión principal de esta articulación.

c) Ligamento lateral interno.- Situado en el lado interno de la cápsula, se extiende desde el borde intento de la cavidad glenoidea a la parte posterointerna del cuello. Presenta grandes analogías con el precedente, pero es mucho más delgado.

d) Ligamentos accesorios.- Estos son los seudoligamentos: el ligamento esfenomaxilar, cinta rectangular (4 milímetros de ancho en tu parte media) que parte del lado externo de la espina del esfenoides y termina cerca del orificio superior del conducto dentario. unas veces en la espina de Spix y otras por detrás de la espina; el ligamento estilomaxilar, que es también una cinta fibrosa de forma triangular, que se inserta por su vértice en el vértice de la apófisis estiloides y, por su base, en el borde parotídeo del maxilar, un poco por encima de) ángulo inferior; el ligamento pterigomaxilar (o aponeurosis buccinatofaríngea), hoja fibrosa, más o menos marcada, que va desde el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides al extremo posterior del borde alveolar del maxilar inferior.

Sinoviales.-Existen dos sinoviales: una superior, situada entre el menisco y el temporal (es la más extensa), y otra inferior, situada por debajo del menisco, entre éste y el cóndilo. A veces las dos sinoviales comunican entre sí por un agujero que ocupa la parte central del menisco.

Movimientos.- El maxilar puede ejecutar tres clases de movimientos: movimientos de descenso y elevación (movimiento» de rotación alrededor de un eje transversal que pasaría por la parte media de la rama del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario); movimientos de proyección hacia delante y atrás; movimientos de lateralidad o de deducción, por los cuales el mentón se dirige alternativamente a izquierda y a derecha de la línea media (movimientos de rotación alrededor de un eje cervical que pasaría alternativamente por el cóndilo izquierdo y por el cóndilo derecho).

RELACIÓN CÉNTRICA

Dentro de las conceptualizaciones citadas por Orosco menciona a BB McCollum que en 1939 “según la cual los cóndilos estaban localizados en una posición posterior en la fosa glenoidea.”[7]

Así también menciona a Dawson que en 1985, establece que “…la RC es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando los cóndilos están en la posición más superior contra la eminencia independientemente de la posición dentaria y dimensión vertical, posteriormente la amplió añadiendo el concepto de medial”[8]

Dentro del mismo artículo Orosco hace mención a “Las últimas ediciones del GTP recogen también las definiciones de varios autores como son la de Ash (cóndilos y discos en la posición más medial y superior) y Ramsfjord (cóndilos en posición anterosuperior)…”[9] otro autor GJ.Christensen, en 2004, publicaba una definición muy clara: “localización posterior más confortable de la mandíbula cuando es manipulada suavemente hacia atrás y arriba en una posición retrusiva”[10]·. Según Neff 1981 “la relación céntrica es usada como la posición inicial porque es la más estable y una de las más fáciles de reproducir, los cóndilos y las fosas se van continuamente remodelando a través del cambio de dentición temporal a permanente, esto es un intento de adaptación a las necesidades específicas de estas denticiones. Cuando es necesario tratar a un paciente con prótesis removible, los colocamos en relación céntrica ya que esta es la posición que puede reproducirse de forma más efectiva”[11].

Fuente: Bursdental[12]

Así también podremos mencionar en forma mas sucinta la opinión de varios autores desde varios puntos de vista los cuales citamos a continuación:

• Desde el punto de vista de la geometría de la ATM se han hecho diferentes propuestas:

- más posterior, superior y medial (Pokorny, Tateno, Lauritzen, IAG)

- más posterior y superior (Lang)

- más posterior (Boucher, McCollum , Stuart)

- más superior y medial (Ash)

- más superior (Dawson)

- más anterior y superior (Ramfjord, Celenza)

Tal aproximación no aporta conocimientos sobre el funcionamiento fisiológico de la articulación en ningún sentido. No tiene en cuenta las partes blandas (disco articular)

• Desde el punto de vista de la mecánica articular se ha definido la relación céntrica como sinónimo de eje de bisagra (Posselt, Gutowski)

• Desde el punto de vista del funcionamiento fisiológico ésta se describe como una relación cóndilo-disco (Lee, Dawson, Gerber , Okeson)[13]

En una posición del autor Ernest Mallat Callis la relación céntrica actual es “la de los cóndilos en una posición anterosuperior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra la pared posterior de las eminencias articulares con los discos articulares interpuestos adecuadamente.”[14]

Bibliografía.

- Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Flavio Vellini-Ferreira. Ed. Artes Médicas Ltda. 1ª Edición. sao Paulo Brasil. 2002. Ídem. Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Flavio Vellini-Ferreira.

- Oclusión Dental Dr. William H. Me Harris. Este articulo es parte del "Manual de Encerado Gnatológico", que ha sido traducido por el Dr. Humberto Serger. Disponible en: http://www.sociedadperuanadeprotesis.org/descargas/1983/oclusion_dental.pdf.

- L. TESTUT y A. LATARJET COMPENDIO DE ANATOMIA DESCRIPTIVA. Salvat Editores, S.A.

- Orozco Varo A, Arroyo Cruz G, Martínez de Fuentes R, Ventura de la Torre J, Cañadas Rodríguez D, Jiménez Castellanos E. Relación céntrica: revisión de conceptos y técnicas para su registro. Parte I. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n6/original2.pdf.

- Relación céntrica: concepto actual. Ernest Mallat Callis disponible en: http://clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/oclusion/oc09.pdf revisado en: 15/05/2010.


[1] Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Flavio Vellini-Ferreira. Ed. Artes Médicas Ltda. 1ª Edición. sao Paulo Brasil. 2002. página 75

[2] Ídem. Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Flavio Vellini-Ferreira pg. 75.

[3] Ídem. Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Flavio Vellini-Ferreira pg. 75.

[4] Oclusión Dental Dr. William H. Me Harris. Este articulo es parte del "Manual de Encerado Gnatológico", que ha sido traducido por el Dr. Humberto Serger. Disponible en: http://www.sociedadperuanadeprotesis.org/descargas/1983/oclusion_dental.pdf

[5] L. TESTUT y A. LATARJET COMPENDIO DE ANATOMIA DESCRIPTIVA. Salvat Editores, S.A. pgs 98 – 101

[6] HENRI ROUVIERE ANDRÉ DELMAS ANATOMÍA HUMANA DESCRIPTIVA, TOPOGRÁFICA Y FUNCIONAL. 11ª Edicion . Revisado por Vincent Delmas. Editorial MASSON, S.A. 2005. Pag 148.

[7] Orozco Varo A, Arroyo Cruz G, Martínez de Fuentes R, Ventura de la Torre J, Cañadas Rodríguez D, Jiménez Castellanos E. Relación céntrica: revisión de conceptos y técnicas para su registro. Parte I. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n6/original2.pdf. revisado en: 15/05/2010

[8] Orozco (Apud. Dawson).

[9] Orozco (Apud. Ediciones GTP).

[10] Orozco (Apud. GJ.Christensen, en 2004).

[11] Orozco (Apud. Neff 1981).

[12] http://bursdental.com/gelax.html

[13] Relación céntrica: concepto actual. Ernest Mallat Callis disponible en: http://clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/oclusion/oc09.pdf revisado en: 15/05/2010.

[14] Ibid. Mallat Relación céntrica

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TÉRMINO DE COMPETENCIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA POLISÉMICO.

Se debe tomar en cuenta cada uno del aspecto en los cuales se fundamenta una formación en base a competencias, uno de estos aspecto esenciales a considerar es que debemos denotar que el hombre y desde su concepción de ser vivo ya es complejo así lo es también su mente como dice “El sujeto ha de ser concebido como una noción compleja (macro concepto) y, además, como paradigma, porque no solamente constituye un pluribucle de/con otras nociones que son bucles a su vez, sino que su presencia es necesaria en cualquier descripción o concepción o teoría concernientes a la vida”[1]

Como también esta complejidad afecta de sobre manera al forma de ver de la vida y de cómo la planeamos, y la vivimos “El carácter propio y específico de los seres vivos y de la vida, la vida de la vida, lo constituye justamente la cualidad de sujeto”[2].

Teniendo presente ya los dos aspectos analizados en los párrafos anteriores se debe tomar en cuenta que no se trata de dejar a un lado todo a lo referente a la separabilidad de la ciencia clásica, sino a tomar las partes concreta y adjuntarlas, articularlas, que nos da un proceso auto producente y auto organizado, cuyo beneficio es el promover el dialogo entre ideas y por ende entre personas.

Esta visión no trata de relegar o oponer a los del pensamiento simple sino ve la necesidad de conjugarlos en un todo, que nos da como resultado una multidimensionaldad de los conocimientos como dice “A primera vista hay unas que son claramente complementarias: asociaciones, sociedades, simbiosis, mutualismos; otras que son concurrentes: competiciones, rivalidades; y otras son antagonistas: parasitismo, fagias…”[3]

Una vez entendida esta visión podremos decir que las competencias desde este punto de vista como base de perfiles y diseños curriculares, busca reforzar y contribuir a que las personas que sean primero seres humanos en la sociedad y luego en lo laboral unos buenos profesionales, en base a la formación de una persona éticamente formada competente no solo en lo laboral, dando como resultado una formación integral, con un sentido de vida con todo tipo de expresiones.

También consideramos a las competencias como procesos complejos de desempeño con idoneidad y capacidad en determinados contextos, los cuales son lo que determinan el talento con el cual se afronte una labor y cuan capas es su adaptabilidad a las exigencias del medio integrando diferentes saberes los cuales son: saber ser, saber hacer, saber conocer y saber convivir.


[1] Mario Soto González. Edgar Morín complejidad y sujeto humano [tesis doctoral]. Valladolid, Universidad de Valladolid Departamento de Filosofía, Lógica y Filosofía de la ciencia y teoría de la educación; Mayo de 1999

[2] Ídem. Mario Soto González

[3] Óp cit. González. 1999

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